腹膜透析置管术关键环节及相关问题进展探讨.pptVIP

腹膜透析置管术关键环节 与围手术期常见问题的相关性探讨 腹膜透析置管术围手术期的问题（1） 如何预防早期的切口疝及漏液？ 如何预防导管移位？ 如何预防大网膜包裹？ 确定无漂管时，出水不畅如何判断是导管堵塞还是网膜包裹？ 哪些因素易导至阻管？流液不畅如何处理？ 腹部手术对腹膜透析有无影响？ 腹膜透析置管术围手术期的问题（2） 如何预防隧道口感染？ 血性腹透液有哪些原因，如何处理？ 进出液体疼痛与哪些因素有关？如何处理？ 手术麻醉相关问题 手术时镇静剂的使用 凝血功能异常如何处理术中出血？ 特殊病人腹透的问题 老年人腹透时特别注意的问题 糖尿病病人的腹膜透析的常见问题及处理 儿童置管术要注意什么问题？ 特殊身材腹透置管术的处理 心肺功能不全患者能否手术？ 腹膜透析置管术 腹膜透析顺利进行有耐于成功的腹膜透析置管术 围手术期的常见问题与置管术有密切的相关性 导管植入术已成为临床医师竞相学习和交流的重要技能 目前的术式 经皮置管术：常用于ARF、易损伤脏器、导管位置不易控制 腹腔镜行置入法：直观、准确、损伤小，但需昂贵的设备及专门的培训人员，不易推广普及 外科手术置入法： 目前最常用的方法 外科手术置入法的优点 直视下操作，解剖结构清楚 损伤和出血风险小 可将透析管置入到位 外科手术置入法的缺点及围手术期的问题 创伤较大 感染 早期可出现切口疝和漏液 导管移位 网膜包裹 导管堵塞、透析液进出不通畅 置管术关键环节与围手术期的问题密切相关 手术操作过程对脏器的损伤（包括损伤腹透管） 透析道管移位（与手法不正确及操作不到位有关） 大网膜包裹（有时令人防不胜防） 但掌握并处理好手术关键环节，可大大减少围手术期问题 如何预防早期的切口疝及漏液 选择旁正中切口位置可提供良好的结构支持；因肌肉组织血流丰富，有利于纤维组织长入涤纶套内，避免漏液 腹直肌后鞘及腹膜切口近可能小（能通过透析管即可） 1-2个荷包缝合均可，但针距应在0.2-0.3cm 腹水较多时，放出一部份腹水，以减轻张力 手术时避免针及其它锐气对导管腹壁段的损伤 如何预防早期的切口疝及漏液 初透时，入液量500-1000ml左右 导管置入前，应将涤轮套充分无菌盐水浸泡，挤压出其内气体；以易于组织与涤轮套粘连，减少渗漏及感染。 荷包缝合打第一个结时，要轻拉腹透管，以检查是否扎紧，检查是否漏水，出水是否通畅；若腹膜撕裂，需进行修补 缝合前进鞘时，应先缝合前鞘上端1-2针，针距约为0.5cm，以减少切口疝的发生，然后在由下往上缝合，使管道延自然方向上行可减少腹膜透析管移位的发生率 如何预防早期的切口疝及漏液 尽量避免腹膜损伤，操作要要轻柔 结扎荷包时尽量扎紧 述后避免各种引起腹腔张力增加的因素（避免咳嗽、肠胀气、容量过多、尿贮留、便秘等） 如何预防导管移位 手术时要把管子放在正确的位置，否则容易移位：轻提腹膜，将导管从手术切口向膀胱直肠窝（女性子宫直肠窝）徐徐放入，若患者有尿意或阻力时，向后退2-3cm，再向下插入，有落空感即可 不要盲目将不具永久弯曲的导管过分朝下 术前排空膀胱，清洁灌肠，保持大便通畅 切口位置不易过高或过低：过高易移位，过低易疼痛 如何预防导管移位 通常在耻骨联合上缘10cm左右（Tenckhoff直管），腹正中线旁开2cm 腹膜入口通常位于切纵行切口的中央 导管直入前进入腹腔行荷包缝合后，要确认未缝住大网膜及肠管，否则易出现道管移位 不宜在涤纶套上带针，以免改变透析管道方向，引起移位 如何预防导管移位 尽量不改变腹透管的自然方向，结扎时不宜结扎在涤纶套上，缝合前鞘时，最好由下往上逐渐缝合，做皮下隧道时，顺者腹膜透析管的自然方向 初期透析时，引流量＜入量的60%即可 导管腹壁出口段处需良好固定 如何预防导管移位？（导管腹壁固定与非固定疗效观察） 直视下腹膜透析管导置入术腹壁固定组较非固定组移位发生率低 20例非固定组导管移位发生率为15% 18例固定组导管移位发生率为0% 局部手术学杂志王惠明、何娅妮、第三军医 大学大坪医院肾内科2008 17（3） 如何预防大网膜包裹 手术时提高腹直肌后鞘，将导管紧贴后鞘置入到位（左下或右下象限，因上腹部网膜较下腹部网膜丰富，且上腹部网膜不易到达下腹部） 荷包缝合时，不要缝着大网膜，收紧荷包时不要扎住大网膜 不能回抽腹透液 若切开腹膜时出现大网膜移出，可切除部份大网膜，扎牢残端后送回腹腔（但大网膜会更活跃，有效透析面积减少） 如何预防大