肥厚性心肌病PPT课件.ppt

Hypertrophic cardiomyopathy 定义： 肥厚型心肌病是以心肌非对称性肥厚，心室腔变小为特征，以左室血流充盈受阻，舒张期顺应下降为基本病态的心肌病。 疾病的认识过程 1958年病理学家Brock首先描述。 曾命名：左室流出道梗阻 主动脉瓣下特发性狭窄 肥厚型梗阻性心肌病 必威体育精装版的命名肥厚型心肌病 (HCM) 未将左室流出道梗阻和主动脉瓣下狭窄作为固定特征，因为75%的患者静息下无压力差，为非梗阻性。 流行病学： 世界范围发病率200/10万，心超检出率0.5%，是青少年和运动员猝死的主要原因。多于20——40岁发病，男性多于女性。 病因学：基因研究必威体育精装版进展 HCM被认为是常染色体显性遗传病，50%的患者有家族史。 致病基因：大于11个基因，400个位点被发现和疾病相关，常见的突变基因有：B-肌球蛋白重链，肌球蛋白C，肌钙蛋白T等较为多见。 B-肌球蛋白重链 约35%的HCM由该基因突变引起，已报告的错义突变50个 表型与基因型联系研究状况：Arg403Gln平均寿命33岁， Arg723Gly平均生存时间51岁，而Val606Met寿命近乎正常； 对一个家系长达7年的研究发现Arg663His突变成年人47%发生房颤，但寿命接近正常； 肌钙蛋白TNT 94年首次报道，有错义、缺失和剪切部位突变等多种形式。见于约15%HCM患者。 特点：青少年发病、轻度肥厚、猝死高危。 表型与基因型关系研究：Ser179Phe、Phe110Ile纯合子表型重，杂合子则预后相对良好。Arg92Trp早期即可进展为扩张型心肌病。Arg92Glu转基因小鼠模型不同表达水平表型不全相同。 a-肌动蛋白 94年开始有报道，见于约3—5%HCM患者。 特点：Asp175Asn为突变热点，肥厚反应变异大，可能有其它调节基因或环境因素的影响，但预后相对良好，V70T、A63V预后不良。 Cardiac myosin regulatory light chain gene mutationCardiac myosin essential light chain gene mutation 1996年报道，相对少见，表型为左室中部梗阻 后者Ala57Gly突变具有典型的非对称性肥厚，18岁后外显率78%。 Titin gene mutation 迄今仅见一篇报道 （Biochem Biophys Res Commun 1999 Aug 27;262(2):411-7）： Arg740Leu突变。 目前基因研究的一些新的进展和观点： 心肌肥大机制的假设 1.突变蛋白作为毒性肽学说 2.突变基因作为无效等位基因，导致外显不足学说 3.其他：干挠肌纤维组装过程等 近期的研究表明，不同的基因突变都可能导致HCM，但疾病的发生还和遗传，环境，年龄等因素相关。 有报道，同一基因同一位点的突变发生于不同个体可导致扩张型心肌病。 目前尚有一部分人认为，HCM除明确的基因突变外，可能还与免疫遗传有关。同一突变加上特定的HLA型，可能产生自身抗体。慢性肝炎，糖尿病，甲亢等疾病都显示和特定的等位基因D型相关。HCM患者也可能存在非特定的D基因。这种理论尚是一种假设，相关的HLA基因的联系还未被找到。 一组对HCM家族基因携带者的临床研究显示，13岁以下的儿童致病基因携带者大多没有心肌肥厚，而随青春期生长加速，最终可能发展为典型的肥厚。提示HCM还可能与年龄，激素水平相关。 其它特殊类型的病变——腺苷单磷酸激活的蛋白激酶r-2调节亚单位基因的突变可导致Wolft-Parkinson –White syndrome，属心肌内糖原累积，表现类似于HCM，但不属于HCM的范围。 病变心肌对儿茶酚胺类激素相当敏感，可能是磷酸酯酶C在心肌中活性增高。这是致病机制上的一种假设。动物实验表明抑制PLC可以逆转大鼠心肌细胞的肥厚。 基因研究的方向 发现新的致病基因 近一步研究表型与基因型的关联 肥厚机制的研究 病理及病理生理： 镜检：心肌纤维增大，交错排列，心肌间质增多。 病理生理： 室间隔增厚，心肌细胞内高钙——心室高动力收缩——心室负压——二尖瓣前叶前移——左室流出道狭窄/二尖瓣关闭不全 最终造成左室流出道压力差。 临床表现，体征，辅检： 临床主要表现为心悸，胸痛，运动呼吸困难，晕厥，心律失常及猝死。 杂音：胸骨左缘中下段收缩期喷射样杂音，运动可增强，下蹲时可减弱。 增强收缩，减低前、后负荷均可使梗阻加重，杂音增强；反之则可使梗阻减弱，杂音减轻。 辅助检查： 1.EKG：50%患者2，3，aVF及V4—V6上出现深而窄的Q波，左室肥厚，胸前导联可有倒置T波。5