多囊卵巢综合征诊治进展.pptVIP

4.胰岛素抵抗的治疗---二甲双胍 适应症：肥胖或有胰岛素抵抗的患者 机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗 二甲双胍治疗 用法：250-500mg bid或tid 治疗3-6个月 B类药：药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。 副作用：胃肠道反应最常见，为计量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般2-3周加至足量，严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒。 有生育要求的PCOS的治疗 有生育要求的PCOS的治疗 目的：使无排卵患者排卵及获得正常妊娠 减体重 促排卵治疗 一线促排卵 二线促排卵 三线治疗 减体重 肥胖导致：不排卵、流产、妊娠合并症、肥胖使不孕症治疗效果差 减体重可改善：排卵率 控制饮食、增加运动 体重至少减少5% 促排卵治疗 一线促排卵： 二线促排卵： 三线治疗： 一线促排卵：克罗米芬 用法用量：自然月经或撤退（黄体酮20mg qd，im×3天）出血的第2天（或3、4、5天）开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日 监测：调整用量，最小排卵剂量：加用HCG并不提高受孕机会 有效性：75-80%排卵率 用药周期：建议6个排卵周期为宜，根据情况可达12个周期，6个周期的累积受孕率50-60% 克罗米芬的副作用 弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不易生存与穿透，影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床 血管舒缩的潮热 腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐 头痛、视觉症状 偶有患者不能耐受此药 克罗米芬抵抗的定义 自然月经或撤退出血的第5天起，50mg/日×5天，一种剂量无效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日×5天，无排卵为克罗米芬抵抗 CC抵抗定义 CC50mg/日，5天 CC100mg/日，5天 CC150mg/日，5天 无排卵，为抵抗 CC抵抗患者的处理 CC抵抗的标准：150mg/天*5天，无优势卵泡生长。 治疗方案： 延长CC使用时间 至10天 采用CC+MET 换用LE或LE+MET 采用II线促排卵方案（LOD或Gn） 促排卵药物的另一选择--来曲唑（LE） LE属于芳香化酶抑制剂，可阻断雄激素向雌激素的转化，通过降低雌激素负反馈刺激下丘脑和垂体，增加内源性Gn的释放。 用法与CC相同，剂量为2.5—5mg每天。 优点： 1.方便：口服 2.安全：单优势卵泡发育 3.对内膜无不良影响。 CC vs LE:促排卵效果比较 CC:优点：有效、经济 缺点：较强的抗雌激素效应 高排卵率、低妊娠率 LE:优点：单卵泡发育 无抗雌激素作用 缺点：对于促排卵疗效缺乏大样本数据 对胚胎发育和妊娠结局的影响尚需研究 本中心PCOS患者CC\LE促排卵结局 LE组倾向于单卵泡发育：排卵率、内膜厚度显著高于CC组；妊娠率两组间无差异。 回顾性研究发现：在行IUI治疗的PCOS患者中，LE组后期应用Gn的量更少，但两组妊娠率和活产率并无显著差异。 二甲双胍（MET）的辅助作用 限用于糖耐量异常者，增强胰岛素敏感性，进而改善胰岛素抵抗对排卵功能的影响， 单纯的MET排卵率、妊娠率和活产率均低于CC或CC+MET.(作用远不如CC) CC+MET排卵率优于CC，但妊娠率和活产率无统计学差异。（无益处） 促排卵治疗 二线促排卵治疗： 1、促性腺激素 2、腹腔镜下卵巢打孔 促性腺激素治疗 方案 Step-up 方案 Step-down 方案 Sequential Step-up Step-down方案 促性腺激素治疗 起始剂量：37.5-50IU 14天 starting period（坚持起始剂量持续的时间至少为14天） 以起始剂量的半量逐渐增加 ≤6个月排卵周期为宜 需要密切监测：防止多胎妊娠和OHSS（卵巢过度刺激症） （从小剂量开始，半量逐渐增加，最高可加至150IU） 腹腔镜下卵巢手术（LOS） 可以诱导单卵泡排卵，避免OHSS和多胎风险。 术后无需特殊卵泡监测，适用于客观条件限制，无法进行B超监测者， 是CC抵抗患者除Gn外的另一选择 副作用包括术后粘连和对正常卵巢组织的损伤。 腹腔镜下卵巢手术（LOS） 促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会并可能降低流产的危险。 方法：单极电凝、激光 剂量：4-10个孔 效果：近50%恢复排卵，另50%需要加CC或促性素