儿科诊疗临床思维.pptVIP

儿科诊疗的临床思维 桂林医学院附属医院儿科 欧维琳 ouweilin@163.com 主要内容： 病例举例 思维与临床思维的概念 临床思维的要素与方法 诊断思维的基本原则与步骤 临床思维与急诊思维的异同 住院期间（外科）血常规变化 会诊分析、诊断 患儿特点： ◆主要症状体征为“反复发热、贫血、肝脾肿大”； ◆母亲孕期在外打工有发热寒战病史； ◆住院期间血常规HB持续下降； ◆呕吐主诉重，但体重增加正常，无法解释； 初步考虑：疟疾？败血症？血液病？ 鉴别诊断：肠梗阻？ （呕吐病史可疑，仅供参考） 讨论：关于该病例诊断的思考 1.问诊者的自身因素会影响问诊及体检结果 理论知识的深度和宽度； 临床实践能力及经验； 工作态度等。 学习能力比掌握知识本身更重要； 自我学习、终身学习； 经典教材、儿科症状鉴别诊断学、文献查阅等。 思维与临床思维的概念 思维 thoght 在表象、概念的基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程； 是人类主观意识层面所产生客观认知行为特有的逻辑分析能力。 思维与临床思维的概念 临床思维（Clinic thingking） 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、 逻辑推理, 从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。 思维与临床思维的概念 运用医学科学、 自然科学、 人文社会科学和行为科学知识 通过与病人充分沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料； 将收集到的病人症状、体征、辅助检查结果、其他病史等病人信息, 结合病人的家庭与人文背景, 等多方面信息进行分析、综合、类比、判断和鉴别诊断 形成诊断、 治疗、 康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动。 临床思维三要素 思维的分类 直觉思维：是一种未经有意识的逻辑推理过程，而对问题的答案突然领悟或迅速作出合理的猜测、设想的思维。 分析思维又称逻辑思维，它是按照逻辑规律，逐步分析推导，最后获得合乎逻辑的正确答案或合理的结论的思维。 逻辑思维能力是临床思维能力的核心，要提供临床思维能力，就要注意逻辑思维能力的培养。 常用的逻辑思维方法有比较、分析、综合、抽象、概括、推理、论证等。 逻辑思维的主要方式 ◆现象与本质：透过现象看本质（症状与导致症状的 病因） ◆主要与次要：从众多问题中选择主要问题，才能作 出正确诊断；（呕吐与发热） ◆局部与全身：局部病变可影响全身，全身疾病可表 现于局部；（便秘与先天性甲状腺功能低下） ◆共性与个性：同样的疾病有不同的临床表现（癫 痫），不同的疾病有同样的临床表现（腹泻）；个 体差异。（小婴儿疾病与儿童、成人的异同） ◆ 典型与不典型：典型是相对的，可变的；不典型 是常见的，恒定的。 批判性思维与循证医学 ◆ 批判性思维：有意识地用怀疑甚至否定的态度去审视和分 析事物，除非拿到确切、肯定的证据。 ◆ 把这一观点引入到医学领域，即为循证医学。 ◆循证医学（Evidence-Based Medicine）直译就是以证据为 基础的医学； ◆于1992年由加拿大流行病学家Sackett提出 ◆后来很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用并联合创 办了《循证医学杂志》； ◆仅有短短的15年，在疾病的诊断、治疗、预防诸领域发挥 着日益重要的作用。 临床思维的原则 实事求是的原则：批判性思维 常见病、多发病优先原则：概率推断 地方病、流行病优先原则： 一元论原则： 整体论原则： 器质性病变优先原则：抓主要矛盾 诊断上恶性疾病优先原则： 治疗上良性疾病优先原则： 临床思维的步骤 解剖上有何结构异常？ 生理上何功能改变？ 有何病理生理变化？ 病因有哪些？ 一系列临床现象中塾轻塾重？ 提出假说。 验证假说。 找出特征性的表现，进行鉴别。 缩小诊断范围。 提出进一步检查及处理措施。 修正诊断 1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附院不同的检查技术诊断符合率比较表 临床诊疗流程 澳大利亚五步诊断法 1.?最可能的诊断？ 概率大小； 2.?最不能漏诊的重要疾病？ 需要特殊治疗手段或者会致命的，重要性 3.?容易被漏诊的疾病？ 有多种表现的疾病；少见病（甲状腺功能低下） 4.?是否患有能伪装其他病情的疾病？ 不典型疾