大肠癌外科治疗进展.pptVIP

手术要点 解剖层次清晰,术野干净,熟记神经的分布和走行 在脏壁层筋膜中进行解剖,可清楚地显露神经 丛和神经,并加以保护 分离直肠 膀胱间隙时,要保存前列腺包膜,须在Denonvilliers筋膜的后面游离直肠前壁,尽量保持精囊包膜的完整性,避免损伤次级的神经丛 效果 目前对PANP 争议颇多, 但效果肯定 Havenga 等报道 77 例男性PANP 后78 %保持性功能满意 34 例女性PANP 后91 %保持健全的性能力 术后5 年生存率和局部复发率与传统根治术差异 无统计学意义 TME 结合PANP 被认为是最合理的手术,在日本普遍推广,并成为一种定型手术。 直肠癌的淋巴引流 认为直肠癌必须清除所有引流范围的淋巴结的观点是错误的 腹膜反折以上 只有向上的淋巴引流 腹膜反折以下 主要淋巴引流仍是向上 可有向侧方的淋巴引流 向上的淋巴管被堵塞以后才会逆行向下扩散 肛管肿瘤 向上方、向侧方、向下方 直肠癌手术的侧方淋巴清扫 腹膜反折以下直肠癌可以发生侧方淋巴转移 文献报道侧方淋巴结转移率为1-23.9% 欧美报道侧方淋巴结转移率为8% 日本报道侧方淋巴结转移率为12% 中国董新舒报道-------------------9.6% 侧方淋巴结分站 侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠中淋巴结、直肠下淋巴结（一站） 中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、 髂内、髂外淋巴结、髂间淋巴结（二站） 主淋巴结为髂总淋巴结（三站） 侧方清扫的意义 日本学者 侧方转移率5-20% 主张侧方清扫 欧美学者 侧方转移率2%左右 不主张侧方清扫 日本的常规侧方淋巴清扫 日本东京癌症研究所为代表对腹膜反折以下直肠癌常规进行侧方淋巴清扫 清扫:肠系膜下动脉以下的腹主动脉-腔静脉-髂血管周围闭孔周围淋巴结 清扫阳性率达:12-23.9% 五年生存率提高5-12% 欧美多数学者观点 “受益有限,付出太大,有点得不偿失” 侧韧带清扫给患者造成的创伤大 术后排尿和性功能障碍,生活质量差 侧韧带淋巴结被认为是第三站淋巴结,其受累已属晚期,即使清扫预后仍然很差 无前瞻性随机分组的研究,多为单组、回顾性分析 我们的观点 常规侧方清扫价值不大 在有侧方淋巴结肿大者需进行清扫 是否采用前哨淋巴结检测技术指导 大肠癌的前哨淋巴结活检 前哨淋巴结（sentinal lymph node,SLN）：为原发肿瘤发生淋巴道转移的必经的第一站淋巴结 前哨淋巴结的活检始于1997年 SLN不完全等同于肿瘤TNM分期中的第一站淋巴结。胃癌的前哨淋巴结位于传统的第二站淋巴结 大肠癌SLN的意义 指导分期 使15％的Ⅰ/Ⅱ期大肠癌转为Ⅲ期 提高大肠癌分期的准确性 大肠癌SLN活检术的定位方法 体内定位 1 开腹暴露肿瘤所在肠管，在肿瘤浆膜面多点注射生物蓝染料，最先染色的1～4个淋巴结即为SLN。 2 经肠镜作术前或术中的肠癌周粘膜下注射。术前注射多采用放射性核素。 大肠癌SLN活检术的定位方法 体外定位 根治性切除的整块标本于30分钟内作纵向切开对系膜缘的肠管，选择癌周粘膜作多点注射 目前SLN活检应用不多 操作不便，延长手术时间 假阴性率较高（单染可高达60％） 大肠癌肝转移的外科治疗进展 肝脏：CRC最常见的转移器官 50-75%进展期CRC会出现肝转移 15-25%CRC诊断时已有肝转移 20-35%患者转移仅发生在肝脏 肝转移的外科治疗 传统的观点,肝转移属于晚期,已失去治疗的意义 目前认为, 肝切除术是惟一可能达到治愈的首选方案 接受肝切除术后5年生存率可达到25 %～35 % 10-20%的患者可以进行一期肝切除 60-70%的切除患者会出现复发 10-25%的患者可进行再切除 再次切除的生存与初次切除相似 治疗方式 原发灶可切除、肝转移灶亦可切除 Ⅰ期切除原发灶和转移灶 原发灶可切除、转移灶无法切除 切除原发灶、行门静脉置管化疗+ 肝动脉栓塞化疗( TACE)+ 射 频、冷冻等局部治疗+ 全身化疗等综合治疗 Ⅱ期手