肺部感染及抗菌药物应用.pptVIP

肺部感染与抗菌药物的应用 一 、社区感染与院内感染 (一)社区病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 卡他布朗汉菌、厌氧菌 分支杆菌、军团菌 支原体、衣原体 社区感染特点 起病急 肺泡浸润为主 病灶吸收慢(慢支、肺气肿、肺癌) 首选抗菌素 β- 内酰胺类(青霉素) 大环内脂类 以上两类联合用药 喹诺酮类 (二) 院内病原体 肺炎占首位 也是致死的主要原因 我院院内感染: G- 杆菌79%(大肠、绿脓、克雷伯、不动杆菌) 次为金葡(MRSA占60%) ICU病房: 鲍曼氏不动杆菌铜绿假单孢嗜麦芽 真菌与G+ 菌相似 混合感染占37.7% 二、“正常菌群”与菌群失调 “正常菌群”免疫功能正常,有益无害 呼吸道无菌区（鼻窦、隆突下）污染易患病 “条件病原微生物”菌群与人体 菌群与菌群失调而致病为二重感染 条件致病因素 慢性基础病 医源留置导管 长期大量应用广谱抗菌素 激素、化疗、放疗 易造成二重感染的病原 金葡 肠球 G- 杆菌(绿脓) 真菌 厌氧菌 三、病原的诊断 病原诊断错误是治疗失败的重要原因 (一) 痰涂片与痰培养 SGS阴性痰培养阳性多为定植菌或污染菌 SGS细菌量少为非化脓性痰提示为定植菌 SGS见到被吞噬细胞吞噬的细菌为病原菌 痰培养有大量单一细菌生长或与SGS为同一类细菌均为病原菌 应结合临床症状评价 痰标本: 注意正规留痰方法、时间 绿脓杆菌体外快速生长,掩盖真正致病菌的生长 导痰:超声雾化生理盐水或15%氯化钠或20%丙稀乙醇 真痰:每低倍视野应10个鳞状上皮细胞25个中性或脓细胞 可见肺泡巨噬细胞或支气管上皮细胞 (二) 其它病原的诊断方法 血培养、胸液检查 侵入性方法: 气管吸引(TTA) 纤支镜防污刷(PSB) 经胸壁穿刺吸引(TLA) 支气管肺泡灌洗(BAL) 四、肺部感染的治疗 (一) 假单孢菌 斯氏、恶臭、洋葱、腐败、嗜麦芽、铜绿假单孢菌 抗假单孢菌药物 酰脲类 头孢他定(复达新) 四代头孢(氧头孢稀类) 碳青霉稀类(泰能、美平) 单环β-内酰胺类(氨曲南、卡卢莫南、君克单) 氨基糖甙类 氟喹诺酮类 三代头孢加氨基糖甙类 三代头孢加大环内脂类 三代头孢加氟喹诺酮类7天易发二重感染 (二) 产ESBLs的细菌 碳青霉稀类 β-内酰胺酶抑制剂 单环β-内酰胺类 氨基糖甙类 (三) 产AMPC酶的细菌 G- 阴性杆菌可在: 三代头孢 β-内酰胺酶抑制剂 亚胺培南的诱导下产生AMPC酶 治疗: 1.枸橼酸杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、克雷伯钢绿假单孢、沙雷氏菌等应限制使用三代头孢、 β-内酰胺酶抑制剂 2.对四代头孢、氨基糖甙类、碳青霉稀类有效 (四) L型细菌 多用β-内酰胺类使细胞壁缺陷 对作用细胞质的抗生素有效(氨基糖甙类、大环内脂类、喹诺酮类、氯霉素、RFP磺胺) 停用β-内酰胺类易反祖成细菌型,两者可同时存在 (五) 菌膜病 G- 杆菌感染常产生菌膜(藻酸盐)使感染慢性化 易发生的菌膜病: 慢性呼吸道感染 肺炎反复发作 慢性骨髓炎 亚急性细菌性心内膜炎 特点: 慢感急性发作 免疫反应(藻酸盐有抗原性) 大环内脂类降低免疫复合物 可在菌膜上打孔 16员环的交沙霉素和麦迪霉素无此作用 五、混合感染 易混合感染者 吸入性肺炎 肺脓肿 院内感染 老年人肺炎 混合感染病原菌特点 几种需氧菌 需氧菌与厌氧菌 细菌与真菌 针对性抗感染三天无效可能有混合感染 六、细菌的耐药问题 (一) 耐药菌株 我国MRSA院内81.62%,社区21.84% 大肠杆菌对各种喹诺酮交叉耐药60% 肺炎双球菌耐药2.5% 耐亚胺培南菌株 天然耐药有嗜麦芽窄食单孢、黄干菌属 MRSA铜绿假单孢已出现耐药菌株 (二) 造成耐药的原因 未针对性用药 用药量不足 间隔时间过长 不必要的预防性用药 一段时间反复用几种药 (三) 常见耐药菌株的治疗 1.MRSA MRSE 糖肽类:万古、替考拉宁 碳青霉稀类、耐酶β- 内酰胺加糖甙类 2.肠球菌 酰脲类、四代头孢、 β- 内酰胺加糖甙类 3. PRP 提高青霉素用量 四代头孢、环丙沙星、利福平 糖肽类、碳青霉稀类 4.嗜麦芽窄食单孢菌 凯伦舒谱生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡星环丙沙星 5.绿脓杆菌 头孢他啶或加糖甙类 碳青霉稀类7~10天改用喹诺酮 七、肺部真菌感染诊治 多为条件致病菌 正常人10~20%痰中可查到白色念株菌 多次从同一部位检出同一种真菌,且量多 查到菌丝或动物接种有致病力 治疗: 氟-胞咪啶二性霉B制霉菌素康唑类 八、药物热 病情稳定热退又复燃 体温高,中毒症状不重 常伴全身变态反应症状(皮疹、关节痛、急性咽炎、淋巴结肿大、游走肺浸润、光敏感、白细