2014 中国心力衰竭指南新亮点.pptVIP

BNP的药理作用 BNP ? 后负荷 ? 利尿 ? 醛固酮 ? PCWP ? 利钠 ? 前负荷 ? 呼吸困难 ? 内皮素 急性心衰的常见病因 慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和(或)损伤 急性血流动力学障碍 急性心衰的常见诱因 ? 心律失常 急性冠状动脉综合症及其机械并发症 急性肺栓塞 未控制的高血压或高血压危象 心包填塞 主动脉夹层 感染 手术的围术期 围产期心肌病 贫血 肾功能不全 急性左心衰竭的临床表现 * 基础心血管疾病的病史和表现 早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 ～20次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干鸣音。 急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50?次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。 急性左心衰竭的临床表现 　心原性休克： ?? 主要表现为：? ??持续低血压，收缩压降至90mmHg?以下，且持续30?分钟以上。? ??血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤?2.2L · min-1· m-2（有循环支持时） 或1.8L · min-1· m-2（无循环支持时）。? 组织低灌注状态，可有：? ????皮肤湿冷、苍白和紫绀；? ????尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；? ????意识障碍?; ????代谢性酸中毒。 急性左心衰竭的监测 生物学标志物检测： ?B?型利钠肽（BNP）：（1）有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级） NT-proBNP为其N?末端B?型利钠肽原BNP100ng/L?或NT-proBNP300ng/L为排除心衰的切点。 应注意测定值与年龄、性别和体质量等有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。 急性左心衰竭的监测 诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层： 50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450ng/L； 50岁以上的血浆浓度＞900ng/L； 75岁以上的血浆浓度＞1800ng/L； 肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时应＞1200ng/L。 急性左心衰竭的监测 （2）有助于评估严重程度和预后（Ⅰ类，A级） 血浆NT-proBNP浓度＞5000ng/L提示心衰患者短期死亡率较高；＞1000ng/L提示长期死亡率较高。 （3） 灰值区：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他因素，因为急性冠脉综合征、慢性肺病疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。 急性左心衰竭的监测 心肌坏死标志物：测定心脏肌钙蛋白（cTn）T?或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3～5?倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn?水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后。 （Ⅰ类，A级） 急性左心衰竭的监测 血液动力学监测： 适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。 主要方法： 右心导管：适用于：①患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况（Ⅰ类，C级）。②急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容量状态、灌注、或肺血管阻力情况不明收缩压持续低下；肾功能进行性恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助循环或心脏移植（Ⅱa类，C级） 外周动脉插管（Ⅱa?类，B?级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。? 肺动脉插管（Ⅱa?类，B?级）：不常规应用。 疑诊急性心力衰竭 评价症状和体征 心脏疾病 ECG/胸片/BNP等？ 考虑其他诊断 评价心功能 （超声心动图/其他影像学检查） 心力衰竭（超声心动图评价） 选择性的检查 （血管造影，血流动力学检测， 肺动脉导管检查） 特征类型及其危重度 正常 异 常 异 常 急性心衰的治疗 临床评估： 基础心血管疾病 急性心衰发作的诱因 病情严重程度和分级，并估计预后 治疗的效果 此种评估