腹膜透析相关感染防治.pptVIP

真菌性腹膜炎的治疗 G染色/显微镜检或培养发现酵母菌或其他真菌 拔管 氟孢嘧啶*： 负荷剂量：2g，po 维持剂量：1g/d. po 联合： 氟康唑200mg，po 重新评估真菌菌属和MIC 拔管后治疗10天** 腹膜炎的治疗时间 轻症－2w 凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎 培养阴性腹膜炎 重症－3w 金葡菌腹膜炎 G－菌腹膜炎 肠球菌腹膜炎 腹膜炎术语 再发 上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，但致病菌不同 复发 上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎 重现 上一次发作痊愈后四周之后再次发作，致病菌相同 难治性 合适的抗生素治疗5天后，引流液没有变清 导管相关性腹膜炎 腹膜炎与出口或导管感染同时发生，致病菌相同或培养阴性 难治性腹膜炎的治疗 难治性腹膜炎 定义 经合适抗生素治疗5天症状不改善 处理 拔管 保护腹膜以备以后使用 防止合并症和死亡率 复发性腹膜炎定义:上一次腹膜炎抗生素治疗结束4w内，再发相同致病菌属引起的腹膜炎 开始经验性治疗* 复发凝固酶阳性/阴性葡萄球菌感染 复发甲氧西林耐药金葡菌或表葡菌感染 复发肠球菌感染 复发G－菌感染 复发假单孢菌/黄单孢杆菌感染 根据微生物和药敏试验调整治疗 根据微生物和药敏试验调整治疗 根据微生物和药敏试验调整治疗 根据微生物和药敏试验调整治疗 根据微生物和药敏试验调整治疗 评估隐性隧道感染的可能 考虑加利福平针对MRSA 评估腹腔内病变的可能 评估腹腔内脓肿的可能；考虑拔管和外科干预 评估腹腔内病变的可能 若为凝固酶阴性葡萄球菌引起的复发，考虑换管 若治疗96h临床无改善，考虑拔管。重新置管应根据HD情况、有无腹腔内脓肿、出口处或隧道感染情况、患者和医生的倾向等做个体化治疗。若临床改善后再发感染，推荐拔管和换管 腹膜炎时腹透管拔除 ISPD 指南 拔管指征： 复发性腹膜炎 难治性腹膜炎 真菌性腹膜炎 难治性腹透管感染 目的 保护腹膜而非保护腹透管 腹膜炎时腹透管再置 同期再置指征 难治性出口处感染 复发性腹膜炎 使用抗生素 透出液清 后期再置指征 难治性腹膜炎： 2－3w 真菌性腹膜炎： 2－3w 腹膜炎的预防 PD相关感染的预防 每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次 PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每0·67患者年一次） 腹膜炎发生率 腹透中心 腹膜炎发生率 加拿大1 　 1/22 个病人月 ADEMAX 2 1/24 个病人月 香港3 1/45 个病人月 仁济4 1/56 个病人月 1. Zelenitsky S. Am J Kidney Dis, 2000,36:1009-1013 2. Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol, 2002;13:1307–20 2. Li PK. Am J Kidney Dis, 2002,40,: 373-380 3. 庞慧华, 钱家麒. 中华肾脏病杂志 2004,20(6):406-409 仁济与多伦多比较研究 腹透中心 腹膜炎发生率 多伦多 　 1/36.1 个病人月 仁济 1/60.6 个病人月 Fang W, et al. 2007. Unpublished data PD相关感染的预防 持续质量提高 （Continuous Quality Improvement) PD相关感染 感染的原因学分析 感染的病原学分析 感染的原因学分析 操作错误/腹透液和管路污染 近期出口处感染 最近一次腹膜炎发生情况 便秘/腹泻 腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗 * * 腹膜透析相关感染的防治 PD相关腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症 可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至死亡相关 严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭 发生率1次/0.23-0.29病人年，多数1次/1－1.5年 腹膜炎相关退出率25－60％，住院率33％ PD相关腹膜炎 在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相关感染方案指南 1983年首次发表 1989，1993，1996和2000年进行了修订 最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中增加了腹膜炎预防部分 腹膜炎的诊断 腹膜炎的表现 透出液混浊 腹痛/反跳痛 出口处/隧道的检查 其他：发热 实验室 流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50% ，可能是腹膜炎