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第八节 肺结核 主要掌握 一、肺结核的感染途径； 二、肺结核病理的基本病变和播散途径； 三、结核菌感染和发生发展（即临床分型）； 四、临床表现 五、诊断方法 六、化疗原则和常用药物 一、肺结核的感染途径 传染源：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者) 传播途径：飞沫传播最常见，呼吸道是最常见的传播途径。 人群易感性： ——自然抵抗力低下 ——获得性特异性抵抗力低下 二、肺结核病理的基本病变和播散途径 （一）结核病的基本病理变化 1.渗出为主的病变→充血、水肿、细胞浸润 2.增生为主的病变→类上皮细胞、朗汉斯巨细胞 3.变质为主的病变→凝固性坏死、干酪样坏死 （二）播散途径 1.局部蔓延 2.血行播散 3.支气管播散 4.淋巴管播散 5.消化道播散 三、结核菌感染和发生发展（即临床分型） 人体感染结核菌后是否发病有以下因素所决定 结核菌（人型）数量、毒力、人体免疫力及变态反应强度大小 初次感染和再次感染结核菌 肺结核的临床类型 Ⅰ型：原发性肺结核：原发综合症和胸内淋巴结结核 Ⅱ型：血行播散型肺结核：急性、亚急性和慢性 Ⅲ型：继发型肺结核：浸润、空洞性、结核球、干酪性、纤洞 Ⅳ型：结核性胸膜炎：干性、湿性、结核性脓胸 Ⅴ型：其他肺外结核：骨关节结核、肾结核、肠结核 临床分型及X线表现（判断类型主要依靠X线） 原发性肺结核（Ⅰ型）X线表现：典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大，构成哑铃样影像，称原发综合征；更常见的是原发病灶吸收后，留下肺门或纵隔淋巴结肿大、钙化。 血行播散型肺结核（Ⅱ型）：粟粒型肺结核，可致脑膜炎 继发型肺结核（Ⅲ型）：浸润型肺结核、结核球、干酪样肺炎 慢性纤维空洞型肺结核（大量排菌），为社会的重要传染源X线检查可见多个厚壁空洞，肺门上提，肺纹呈垂柳状样改变 结核性胸膜炎（Ⅳ型） 肺外结核（Ⅴ型） 三、结核菌感染和发生发展（即临床分型） 结核病最重要的社会传染源是 　　A.原发性肺结核 　　B.浸润型肺结核 　　C.急性粟粒性肺结核 　　D.慢性血行播散型肺结核 　　E.慢性纤维空洞型肺结核 答案：E 【精选试题举例】 男，30岁，低热，乏力，干咳1个月。浅表淋巴结无肿大，肺部无异常体征。胸片右肺门淋巴结肿大，诊断首先考虑（类型） A.结核球 B.原发型肺结核 C.肺脓肿 D.结节病 E.浸润型肺结核 答案：B 【精选试题举例】 胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹呈垂柳状改变的多为 A.I型肺结核 B.Ⅱ型肺结核 C.Ⅲ型肺结核 D.Ⅳ型肺结核 E.V型肺结核 答案：C A．原发型肺结核 B．浸润型肺结核 C．结核性胸膜炎 D．血行播散型肺结核 E．慢性纤维空洞型肺结核 Ⅱ型肺结核是指 X线表现为蚕蚀空洞的多见于 【正确答案】D 【正确答案】E 症状 起病缓 结核中毒症状：可有午后低热、乏力、食欲不振、盗汗、体重减轻等结核中毒症状 主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和不同程度咯血等 体征 早期多无异常体征，病变范围大时患部叩诊浊音，听诊呼吸音减低，发生广泛纤维化或胸膜增厚时，患侧胸廓下陷，肋间变窄，气管向患侧移位 四、临床表现 【精选试题举例】 女性，28岁。干咳、低热、盗汗半月，今日突然咯血两口而就诊。左上肺可闻及湿啰音。首先考虑的诊断是 A．肺炎球菌肺炎 B．支气管扩张 C．肺脓肿 D．肺结核 E．肺癌 答案：D 结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核和确定疗效（转阴）的主要依据 X线检查 是早期发现肺结核和诊断分型的主要方法 结核菌素（结素）试验 经48～72小时测量局部皮肤硬结，直径＜5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽＜20mm但局部有水泡、坏死为强阳性 阳性表示结核菌感染，不一定患病。 3岁以下阳性应视有新近感染的活动性结核病。 成人皮试呈强阳性，提示体内可能有活动性结核病灶。 五、诊断方法 肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看 A.痰菌阴转　　 B.症