儿童慢性咳嗽诊治程序.pptVIP

儿童慢性咳嗽的诊治程序 南京医科大学附属南京儿童医院 刘红霞 概 述 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4% 由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用自购OTC药物 医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上 ■ 目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 有关咳嗽的新的认识 涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导 咳嗽的分类 急性咳嗽 ＜3周 亚急性咳嗽 3～8周 慢性咳嗽 ≥8周 儿科学者把＞4周称为慢性咳嗽 二 儿童慢性咳嗽的常见病因和 发病机制 慢性咳嗽分类 特异性咳嗽(specificcough) 咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，初查X线胸片有明确病变者 非特异性咳嗽(non一specificcough) 咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽” 慢性咳嗽的定义 咳嗽大于8周（儿科＞4周），咳嗽是唯一的或主要症状 无咯血，有痰或无痰 胸部放射影象无异常 无反复呼吸道感染疾病史  咳嗽的生理意义 人体呼吸道有保护性行为，通过三种方式将气道的异物和分泌物驱逐于体外 纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射 当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺炎、肺不张等 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)中华医学会儿科学分会呼吸学组 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 病史和查体 通过病史询问缩小诊断范围 放射学检查 常规X线胸片如有病变,可按其形态性质选择进一步检查. 胸部CT 纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT 非典型支扩、肺间质性病变等 胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，则脱离刺激物的接触 咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别CVA 通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治疗 联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂 对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素 治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24 h食管pH值监测--GER 无条件进行pH值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗—抗反流治疗 怀疑AC者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳 嗽者，应考虑： ★高分辨率CT ★纤支镜和心脏检查 除外支扩、气道畸形、异物、支气管内膜结核及左心功能不全等 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 其他: PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测等 ★呼出气NO测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 经相应治疗咳嗽缓解，病因诊断方能确立 部分患者可同时存在多种病因 如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因 慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则： ★重视病史，包括五官和消化系统病史 ★根据病史选择有关检查，由简单到复杂 ★先检查常见病，后少见病 ★诊断和治疗两者应同步或顺序进行 慢性咳嗽病因诊断程序 ★如条件不具备时，根据临床特征诊断性治 疗，根据治疗反应确定咳嗽病因 ★治疗无效时再选择有关检查 ★在无明确病因提示时，按UACS、CVA、 GERC顺序进行诊断性治疗 呼吸道感染与感染后咳嗽 多见于5岁以下的学龄前儿童 病原微生物 病毒、肺炎支原体、衣原体、结 核杆菌、百日咳杆菌等 有呼吸道感染史，于症状消退后咳嗽持续数周甚至数月 肺部无阳性体征，X线胸片检查无异常 常有细胞或体液免疫低下 诊断标准－咳嗽＞4周，＞8周可除外 近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳伴少量白色粘痰 胸X片检查无异常 肺通气功能正常 咳嗽通常具有自限性 除外慢性咳嗽的其他原因 机制 ★感染引致气道上皮的完整性受到