小儿颅高压的产诊治进展.ppt

控制性CSF引流 1 .经前囟，将穿刺针管置于侧脑室内 2 .颅管钻孔术后，将穿刺针留置于侧脑室借助于颅压检测控制CSF引流速度，也可通过调节引流瓶位置控制CSF流出速度。 优点： 1 .对脑疝有起死回生功能 2 .可直接引流出CSF 3 .增加水肿脑组织与CSF间压力差 注意事项： 1.插入引流瓶针尖之顶点高于穿刺部位80-120mm，如颅内压力超过此数，CSF即可自行流出，一般2-3滴/分即可； 2 .引流过快，可出现恶心、呕吐等不良反应； 3 .保护和维持脑代谢功能。 特殊情况脑水肿与ICH压诊治问题 新生儿BE、ICP时治疗问题 BE合并心衰时脱水与液体疗法 BE合并重症代酸 不同情 况颅高压时液体疗法 新生儿BE、ICP时治疗问题 （1）国内仍有许多医院采用甘露醇+速尿治疗新生儿BE。 （2）联合应用可预防甘露醇导致的血容量骤增与心衰，然而甘露醇与速尿均能强烈地脱水与利尿。 （3）因此，现多主张新生儿抗BE应首选速尿、白蛋白与地塞米松等，甘露醇慎用为好，对个别严重ICP与脑疝，可酌情在利尿后小剂量应用甘露醇1-2次为宜。 BE合并心衰时脱水与液体疗法 （1）先治疗心衰，应先强心、利尿、扩血管与应用地塞米松等以减轻心脏负荷。在利尿过程中对BE也有脱水作用。 （2）用白蛋白缓慢提高胶体渗透压，吸取组织液进入血管内而使脑组织脱水。 （3）后根据病情、心功能、BE程度与水、电解质情况进行“慢补慢脱”或“稳补稳脱”。 （4）此类病儿一般不用甘露醇，因脱水过快、过猛，对心衰不利，且加重心脏负荷。 BE合并重症代酸 既不限制入水量，又应用较大量的4%碳酸氢钠纠酸，会不会因水，钠入量过多而加重脑水肿。 （1）甘露醇大量应用常导致血容量不足与低钠血症。 （2）若对BE患儿给予底渗液则会导致低钠性BE，尤其是急性BE，低渗液不利脱水治疗。 （3）目前采用边补边脱的液体疗法，使患儿始终保持轻度脱水状态而没有水钠储留。 （4）多采用高渗液或等渗性含钠液，使血浆渗透压呈高渗状态，以协助脱水与降低ICP。 （5）实践证明“边补边脱”液体疗法，应用甘露醇等脱水剂时不限制液体入量与酌情选用4%或2%高渗性碳酸氢钠为首批抢救液等原则是合理的。 不同情 况颅高压时液体疗法 急性脑水肿第一线三联药物：甘露醇+速尿（常与白蛋白合用）+DXM。 婴儿或有心肺肾功能障碍的脑水肿与高颅压：首选速尿+白蛋白+DXM三联。 脑水肿伴脱水、休克或大量利尿者：采用快补，慢脱。 脑水肿合并脑疝或呼衰者：采用快脱，慢补，以防加重脑水肿。 脑水肿合并心肌炎者：采用先利尿、再慢补，慢脱或稳补，稳脱，以防加重心脏负荷导至心衰。 轻度或灰复期脑水肿者：采用少补少脱。 * DD 颅高压的临床分期 早期（代尚期） 高峰期 晚期（衰竭期） 早期（代尚期） 颅压增高低于平均A压值的1/3，＜4.7KPa(35mmHg) 脑灌注压值为平均A压值的2/3 脑血流量保持在正常脑流量的2/3左右 PCO2值在正常范围内,临床可有头痛、恶心、呕吐 早期缺乏明显颅高压的症状和体症，诊断困难。 高峰期 为严重阶段 颅压上升至平均A压的1/2，高达4.7-6.7PKa(35-50mmHg) 脑血流量下降至正常值的一半,为25-27ml/(100g.min) PCO2＞6.7PKa(50mmHg) 昏迷加深、眼球固定、瞳孔散大、强迫性头位等脑疝先兆症状 晚期（衰竭期） 为频危阶段 颅内压与平均A压相当，脑灌注压＜2.7PKa(20mmHg) 脑血管阻力极大 脑血管腔塌陷或闭塞,脑血管已无灌注。 此时处于深昏迷状态,各种反射消失、瞳孔散大、呈去大脑强直状态、血压下降、呼吸浅或快而不规则、甚至呼吸停止、脑细胞活动停止，为临床脑死亡阶段。 九.脑 疝 意识障碍 瞳孔散大及 血压增高拌脉缓称Cushing三联征， 常为脑疝的先兆 小脑幕切迹疝 ①动眼神经受累，病变侧瞳孔先小后扩大，对光反射消失，眼睑下垂 ②双侧肢体呈中枢性瘫痪 ③脑干受压，出现呼衰，血压不稳 枕骨大孔疝 ①患儿突然昏迷加深； ②双瞳孔先缩小后散大，光反射消失眼球固定； ③出现中枢性呼衰或呼吸骤停； ④肌张力多减低，深浅反射消失 十.诊 断 临床有头痛、呕吐、视乳头水肿，腰穿CSF压力＞各年龄组颅内压正常值即可诊断。但应搞清三个问题： 1、是否有颅高压？ 2、引起颅高的原因是什么？ 3、是否会发生脑疝？ ICH的主要指标 1、呼吸不规则 2、瞳孔不等大 3、视乳头水肿 4、前卤隆起、紧张 5、无其他原因的高血压（高于年龄×2+100mmHg） ICH的次要指标 1、昏迷或昏睡； 2、惊厥或四肢肌张力明显↑ 3、头痛 4、呕吐 5、用甘露醇治疗4小时后症状和体征明显好转 具备一项主要指标及2项次要指标即