心血管手如术麻醉.ppt

第十八章 心血管手术的麻醉 心血管病人手术的麻醉 心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术 第一节??????麻醉前评估 1、2 级病人耐受好或较好 3 级病人耐受差 4 级病人极差 (二）危险因素：Goldman评分 术前有充血性心衰　　　11分　术前准备后可改善 六个月内发生过心梗　　10分　延期手术 室早≥5次/分　　　　　 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早　　　 7分　 术前准备后可改善 年龄＞70岁　　　　　　 5分 急诊手术　　　　　　　 4分 主动脉瓣显著狭窄　　　 3分 胸腹腔或主动脉手术　　 3分 全身情况差　　　　　　 3分　 术前准备后可改善 合计　　　　　　　　　53分 0－5分为1级；6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大） （三）常规和特殊检查： EKG： 频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟 心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分 完全性房室传导阻滞心率40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器 （四）心脏病的病情特征： 先心病：紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压的危险性＞分流小无高血压；有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症， “紫绀性缺氧危象” 的诱发因素 瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况 二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全------------ 主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重--------- 二、麻醉前准备： 要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧 调整心血管治疗用药： 洋地黄类药物：主张术前24－48小时停用 β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通；一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 抗高血压药：术前不停 利尿药：术前应停2－3天 注意补充血容量和补钾 第三节 高血压病人的麻醉原则 临床上高血压见于两类 原发性高血压(essentialhypertension)又称高血压病(hypertensive disease) 继发性高血压(secondary hypertension)，又称症状性高血压(symptomatic hypertension) 后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型 高血压病人易于激动，术前应充分镇静 麻醉管理比麻醉选择更为重要 注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同 继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求 第四节　非直视心脏及大血管手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉： （一）病理生理： 心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数(CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增大 ; 依靠增快心率来提高心排出量(CO)。其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张末期容积(LVEDV)减少 循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加 静脉回流受限，胸水、腹水 肺血增多，通气与换气功能均受影响 肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症 经脱水及低盐治疗，注意水、电解质 （二）麻醉处理 改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水……） 根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚。在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止心动过缓、低血压。极重者清醒诱导 注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的充盈，病人头高位;应警惕过分剥离，可能事与愿违，导致心衰 控制输液量和速度，依据CVP 监测EKG，处理心律失常，血气监测,完全清醒，呼吸良好时再拔管 二、急性心包填塞手术的麻醉 病因：外伤，心脏或胸腔手术后 特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵 衰竭致死 麻醉： 保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、防止心率减慢 避免心肌抑制药的应用 解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的应用 三、动脉导管结扎术的麻醉 （一）病理生理 肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左→右分流。 体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加