护士执行医嘱中应注意问题.ppt

护士执行医嘱中应注意的问 题 关于医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 是根据患者病情制订的诊疗计划，是护士执行各项治疗的依据。 医嘱由医生护士共同完成。 医嘱的法律效力 医嘱也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。 《侵权责任法》的实施，已没有主观病历和客观病历之分，患方可以复印所有的病历资料！ 发生纠纷的病历中任何一个地方（包括医嘱）被发现作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被直接推定有错—负全责！ 医嘱的分类 医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱、临时医嘱、书面医嘱、口头医嘱等 口头医嘱、书面医嘱 长期医嘱、临时医嘱 长期医嘱的概念 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效 规范的长期医嘱单设计及内容 长期医嘱包括患者姓名、科别、床号、住院（病历）号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名 长期医嘱内容的下达顺序 疾病护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等） 、常用口服药、注射用药、静脉用药。 临时医嘱的概念 临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。 有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等; 有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mg 肌注，st。 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。 规范的临时医嘱单设计及内容 临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处置、临时治疗、病危病重、出院、转床等执行记录。 医嘱单在病历中的排列位置 运行病历中医嘱单的排列顺序： 体温单→长期医嘱单→临时医嘱单 排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排) 出院病历中医嘱单的排列顺序： ------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单 排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排) 关于执行医嘱 资质：取得护士执业资格的注册护士方可处理和执行医嘱 执行医嘱是护理人员实施治疗、护理主要职责，其正确与否直接关系到患者的疗效、安全和康复  临床工作中常见的医嘱问题 一、医生、护士字迹潦草不规范 二、医嘱不规范、剂量不清楚 三、部分护理治疗未上长期医嘱执行单。 如：“雾化吸入”、“膀胱冲洗”等。 四、取消医嘱不规范。 临床工作中常见的医嘱问题 五、临时医嘱未签字或代替执行医嘱 者签字现象普遍 六、处理见习期未取得执业医师资 格，又未经上级医师审阅签字的 医嘱 七、医师开医嘱时间随意性强 临床工作中常见的医嘱问题 八、漏执行医嘱： （1）护士执行时未逐行审阅 （2）医师下达医嘱后与护士沟通不及时 （3）医师忘开医嘱 九、执行错误医嘱或重复执行医嘱 （1）医生责任心、专业知识缺乏 （2）护士过份信任、知识缺乏，未能辨析出医嘱中 的错误 （3）因工作忙让实习医生代下医嘱 （4）随意执行口头医嘱，又未及时补医嘱或未及时 签字 临床工作中常见的医嘱问题 十、医护沟通不到位。皮试结果未 及时反馈；外科医生上手术台 后，医嘱有偏差，医、护不能 及时沟通造成医嘱的执行延误 十一、收费错误 护士执行医嘱中常见的问题 一、对医嘱概念模糊、随意执行。如： 口头医嘱的监控薄弱，多表现在夜 间或独立值班时，当患者出现不 适，报告当班医师，而后者拒绝探 视，从护士或陪护口中了解症状 后，给护士下达口头医嘱，碍于情 面，护士未认真履行自已的监督职 责，随意执行，事后未及时督促医 师补开医嘱。 护士执行医嘱中常见的问题 二、用药过程中出现不良反应，未及时停 止医嘱，护士继续执行引起病情变化。 三、因检查、转院、出院等特殊情况，医 生医嘱不规范，导致护患纠纷。 四、无医嘱，擅自处理。 五、执行不规范医嘱、对违规医嘱识别能 力差，安全意识谈薄。 护士执行医嘱中常见的