医改新政下的医保付费改革走势分析.docx

医改新政下的医保付费改革走势分析 摘要：基本医疗保险制度体系基本形成。在此背景下，本文探讨了医疗保险的支付方式以及改革对新医改的战略意义。新医改的核心是建立一批医疗机构来购买医疗服务，是一种新的市场服务机制，即公共合同模式。这种模式的关键是通过供应商支付的新方式，结合建立新的激励机制，医疗机构只能向被保险人提供高性价比的医疗服务，为了提高他们的收入，自2011起，医保主管部门对医保支付进行了改革，付费改革被纳入了新医改的政策议程。 关键词：新医改 医保付费 障碍 走势 中图分类号：R 197.1；F842.6 文献标识码：A 新医改实施的第三个年头，全民医疗保险制度体系基本形成。覆盖范围扩大，医疗保险支出增加，但医疗费用的快速增长尚未实现。如果这种情况持续下去，医疗保健基金将被淹没，可持续性将受到严重挑战。最终将破坏公众对全民医疗保险的信心。因此，中国的新医改面临史上最大的挑战。其中一个深刻的挑战是医疗保险机构如何对医疗机构实施有效的约束和控制，促使机构提供高效的医疗服务。 1 医保改革实施中的难点 1.1凌驾于现实的定价机制 所有的医疗服务，要由卫生部医疗服务组别确定，大约有4000种以上，然后在每一个城市，由物价部门组织内外部专家，根据当地情况对每一项医疗服务定价。在医疗服务定价方面，各地都沿袭了以往规划体系的一些思路和做法。一是低价格。二是人的缺失，即所有物质消费的医疗服务定价高，而没有物质消费的医疗服务定价低。在很多地方，很多医生的经营费用都达不到美容的标准。在药品定价方面，价格部门首先对大多数药品实行最高零售价格管制。因为市场上有数以千计的药品，如果划分得再细致一些，就会有成千上万的药品。除了独家生产少量专利药品外，大多数药品都是由少数生产商生产的。商品价格部门不可能对千千万万种商品的生产商和药品价格信息行充分了解，因此行政价格偏离市场均衡价格的情况时有发生，要么特别高，要么特别低。尽管行政定价制度存在弊端，但医疗机构必须实行价格部门确定的医疗价格。医疗机构以价格形式支付医疗机构的医疗费用时，医疗机构仍要采取按项目付费的方式，严格按照物价部门、医疗价格结算和医保管理定期付款。医疗机构没能如愿就会采用其他的定价制度，按项目计算出更高的报酬。 1.2药品加成管制 医保机构主要向公立医院支付费用。但根据政府规定，所有公立医院销售药品的最高加成百分之十五。这种加成政策造成药品出现价格持续上涨的问题。公立医院药品价格偏高有两种明显表现：一是在不同的企业生产同一药品，公立医院往往倾向于使用价格过高，尤其是外资或合资公司的产品。这一趋势甚至引发了国内外制药公司之间的口角战。国外制药公司在公立医院的特殊待遇，一直是国内制药企业向国家有关部门，反复讲述的主题，政府部门和相关领导都十分困扰。二是，同一制药公司的同一产品可以在公立医院零售数倍的市场价格。当涉及非处方药和处方药时，公立医院的价格往往高于零售药店的价格，通常会激怒谨慎的患者。公立医院药品涨价不仅是公开的秘密，也是众所周知的恼人事实。如果不能将公立医院药价虚高的根基铲除，医疗机构就没有动力去选择性价比高的药品，医保支付改革是不可能的。然而，目前全国各地的药品政策改革并不是为了消除不合理的药品添加控制，而是采取了“零药品差价”。医疗机构不得向药品销售增加一定比例。零差价政策根本没有改变现有的机制，仅仅用所有纳税人或被保险人取代了大多数患者。 1.3 药品集中招标采购 由于政府实施了药品加成政策，公立医院存在着药品价格居高不下的问题。政府对药品价格的人为偏高没有明确认识，处处引入了药品集中招标制度，未能赢得药品不能进入公立医院营销。事实上，真正的问题是公立医院允许如此多的药品流通，并暗中高兴。应当特别注意的是，药品集中招标不是药品集中采购。地方性组织或指定招标中介机构在市场上进行药品二级筛选，建立公立医院药品采购“二级市场准入”。由于公立医院在基本医疗市场上的垄断，占据了药品消费终端的70%左右。为了进入这一门槛，大多数制药企业在各个地区的药品招标环节投入了大量的人力物力。此外，许多当地的药品招标是不透明的。事实上，所有这些都增加了药品的成本，最终将其转嫁给病人和付款人的医保机构。药品招标过程结束后，特定的药品购买者仍然是公立医院。公立医院是被授予药品采购价格和数量真正的决定因素。由于政府控制和药品加价控制的医疗服务价格不断上涨，大多数公立医院往往会出现大量的药品招标采购价格，而低价中标药品的采购量相对较低。对于低价药品的生产商来说，价格已经很低，而且购买量不能上升，这自然会减少甚至失去继续生产的动力。 2 医保改革方向 2.1门诊费用支付方式改革思路 首先，门诊协调应考虑多个维度的发展目标。一是切实降低公共医疗服务的负担。二是采取有效措施促使社区医疗服务可以有条不紊地开展，建立一