崔丽英教授+特发性肌炎.pptVIP

北京协和医院神经科崔丽英 特发性肌炎的发病机制及诊治体会 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院神经科 崔丽英 意义 最常见的累及肌肉的自身免疫性疾病 单纯PM－神经科 DM－皮肤科 合并其他胶原病－风湿免疫科 表1 常见和非常见特发性肌炎 一．特发性肌炎的临床分型和诊断 1. 分型和建立诊断标准的目的 便于发病率、患病率和流行病学特点及自然病程和治疗反应等方面的研究 利于肌炎和其它结缔组织病的鉴别，进一步确定亚型（PM，DM或包含体肌炎） 鉴别继发感染所致的肌肉损伤 尚无满意的分类标准，特别是肌炎和结缔组织病重叠存在时，诊断和分类仍很困难。 2. 常用的几种诊断标准 确定诊断：符合4条（3条+皮疹）为DM；4条无皮疹可诊断PM 可能诊断：符合3条（2条+皮疹）为DM；3条标准无皮疹为PM 可疑诊断：符合2条（1条+皮疹）为DM；2条标准无皮疹为PM 排除疾病 中枢和周围神经系统疾病 肌营养不良特别是Duchenne型 肉芽肿性肌炎和其它感染所致的肌炎 药物或毒物引起的肌炎：安妥明、酒精中毒及青霉胺等 横纹肌溶解症、代谢性肌病、内分泌肌病、重症肌无力、动脉微栓塞、癌性血栓栓塞等 1995年Tanimoto等提出了由风湿病学家、皮肤病学家和神经病学家共同制定的新的诊断标准。包括Bohan和Peter的5条+4条新标准。但尚未包括包含体肌炎、儿童肌炎和肿瘤伴发的肌炎。 肌炎特异性抗体 1．Jo-1抗体： 病人姓名命名 抗原为分子量50kD的组氨酸-tRNA合成酶 阳性率18-20%，在PM中常见，DM中少见 PM和DM合并肺间质性病变、关节炎和雷诺现象等阳性率增高（可高达60%） 2．抗-Mi-2抗体 非合成酶抗体 抗原为分子量240kD核蛋白 阳性率15-20%，多见于DM 通常急性发作，有皮疹 3．抗SRP抗体（抗信号合成颗粒抗体） 非合成酶抗体 阳性率4% 见于PM急性发作或严重的无力 表5 常见三种特发性肌炎的临床和实验室特点 二．DM和PM病因及发病机制 1．遗传因素 单卵双生的皮肌炎常伴有HLA-DRB1等位基因，支持某些家族的基因易感性。 单倍性等位基因A1-B8-DR3（DRB1*0301；DQA1*0501与肌炎有关，也见于其它自身免疫性疾病。 原发性肌炎病人一级亲属中发生自身免疫性疾病的机会是正常人群是4倍（分别为1.9%和4.9%）。 基因图分析支持多基因遗传，许多自身免疫性疾病具有相同的基因。 2.环境因素 （1）感染 病毒（乙肝B和C、流感病毒A和B、HIV、I型人类T-细胞白血病病毒、ECHO病毒和柯萨奇病毒） 细菌（葡萄球菌、链球菌和梭状芽孢杆菌等） 寄生虫（lyme和弓形体） 但未分离出病毒和测出升高的抗病毒抗体 （2）非感染性 药物（D-青酶胺，降胆固醇类药物等）、 生物制剂（生长激素治疗，白细胞介素-2治疗和疫苗接种） 外科整形（硅、胶原等） 职业（锡、有机溶剂、染料及聚氯乙烯等） （3）免疫 最初临床上发现PM和DM常常合并其它胶原血管病，如Crolone氏病、SLE、结节性肉芽肿、类风湿及重症肌无力等 目前已经证实该病是自身免疫性疾病，前者与细胞免疫有关，后者主要与体液免疫有关 DM（1） 体液免疫介导的微血管病，肌肉损害继发于血管病变，病因尚不清楚 自身免疫激活补体，形成膜攻击复合物，产生毛细血管微栓塞，肌纤维缺血损伤。表现束周萎缩明显，是肌纤维供血交界处低灌注所致 以上改变也可发生在皮肤、肺、心脏和胃肠道等 DM（2） 病人血清中抗氨基酰-tRNA合成酶抗体（+），如抗JO-1、PL-7（抗苏氨酰tRNA合成酶抗体）PL-12（抗丙氨酰tRNA合成酶抗体）等，以及抗K-J抗体和抗SRP （抗信号合成颗粒）抗体。 PM（1） 细胞免疫介导的直接损害肌纤维的自身免疫性疾病，但确切的抗原尚不清楚 可能病毒感染通过继发的与肌肉特异抗原的交叉免疫反应触发的自身免疫过程 如HIV和HTLV-1感染可产生PM，即间接触发的对肌纤维的自身免疫 PM（2） 培养的成肌细胞和肌小管在?-干扰素单独或与?-TNF发同时作用下，MHC1、MHC2和ICAM-1均有表达 MHC1调控受淋巴和巨噬细胞释放的细胞因子的影响 CD8+T细胞需要在靶细胞上识别MHC1，然后执行细胞毒的功能 PM（3） ICAM-1的作用是使淋巴毒性细胞聚集在肌纤维上，但肌肉活检中尚未发现 细胞因子和趋化因子在发病过程的确切的机制尚不清楚 三.病理（DM） 束周萎缩是特征性的病理改变，儿童90%，成人50% 肌纤维内的毛细血管数量减少，可见微栓塞 肌纤维多发局灶变性、坏死、萎缩和空泡样变 B淋巴细胞和部分CD4（T辅助）细胞在束间小血管周围而不是肌纤维内浸润 病理（DM） 早期光