心血管病常见用想药误区2.ppt

心血管病常见用药误区（2）—— 依据不足、滥用药物 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 病例分析与点评 （1）该患者为典型的冠心病OMI后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。 （1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区： 1）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，以至于“假病给真药”、“真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人带来了巨大精神及经济负担。 （1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区： 6）有人认为，单用ACEII/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的复方治疗方案。 （2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药 合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南—医护—患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策（Clinical policy）。 科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估： （2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药 1）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性证据。 （2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药 2）冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）病变，对病人的心功能影响：心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程度及危险性。 3）患者并存的各种危险因素及其控制情况。 4）诱因及生活方式。 5）综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。 （2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药 6）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。 谢谢 * * 举例1：诊断依据与病情评估不足，主观猜测决策与低效用药 ——缺乏规范的临床诊治路径 病例摘要： 男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。 多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。 平板运动试验阴性（-）（Bruce3级，正服β阻滞剂）。高血压10年，吸烟史20年。无颈椎病史。 就诊查体： 血压150/90mmHg（药前），HR 84 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。 查血LDL-C 3.4mmol/L，TG 2.9 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu 6.4 mmol/L。 血ALT 50 Iu/L。 外院诊断： 冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。 外院初步治疗： 阿司匹林75 mg qd，长效心痛定10mg bid, 复方降压片2片bid, 消心痛10mg tid，洛伐他汀20 mg qn，美托洛尔12.5mg bid。 另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。 本院诊断：1）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；2）高血压；3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：LCX中远端70%左右狭窄，未放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。 本院调整治疗： （1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，血脂康0.6 bid, 消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd, 氢氯噻嗪12.5mg qd, 复方丹参滴丸10粒 tid, 芬那露0.4 qn。 （2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、Ho