2012年严重脓毒症和脓毒症休克治疗 指南解读.pptVIP

A-2.初期复苏 A-3.初期复苏 更新的SSC bundles 初始复苏（sepsis resuscitation bundle）确认为严重sepsis和感染性休克即启动，3小时内完成 感染性休克（septic shock bundle）对感染性休克患者在6h内启动完成 A.初期复苏 复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2≥70%或SvO2 ≥65% 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C） B.感染相关建议 感染预防 临床一死：早期识别 诊断：严格和快速 抗微生物治疗：快速启动恰当药物治疗 感染源控制 B1.感染预防 SOD:Selective Oropharyngeal Decontamination SDD:Selective Digestive Decontamination 提议采用SOD和SDD 减少VAP发生 这些感染控制方法可在ICU和健康护理单位实施（1B） B2.感染诊断 B2.感染诊断 B3.抗生素治疗 建议尽早开始静脉应用抗生素 感染性休克确认后1小时内(1B) 严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C) 提议未发现感染证据时，以降钙素原低水平辅助停用经验性抗生素治疗（ 2C ） Procalcitonin 无激素活性的降钙素前体。T1/2为25-30h。 Procalcitonin Procalcitonin B4.感染源控制 2008SSC.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。 ?C1.液体疗法—补什么？ 胶体液 ： 白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。 主要有羟乙基淀粉和白蛋白。 晶体液： 指溶液颗粒直径小于1nm（纳米）的液体， 液体治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。 C.液体疗法 SSC指南2008 建议天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据那种液体更优越(1B)。 晶体液容量分布大，达相同复苏终点所需液体量多，可能更容易导致组织水肿 与胶体液相比，晶体液更便宜。 有研究显示sepsis患者应用羟乙基淀粉增加急性肾功衰风险，但结果不一致无法确定 羟乙基淀粉的分子量克分子取代级 平均分子量：决定扩容效果 克分子取代级：决定在循环中停留时间 支链淀粉上羟乙基与糖基结合的比值 淀粉经羟乙基化后具抗淀粉酶能力→降解↓ 决定其半衰期 万汶贺斯 万汶 （6%中汶分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液) 贺斯 （6%中分子羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液) 区别: 更小的体外分子量:130:200 更低克分子取代级:0.4 VS 0.1 C2/C6取代方式:9:1 VS 5:1 扩容效力 持续至少6小时持续4-8小时 最大剂量为33 ml/kg/d C2.液体疗法—怎么补？ C3.液体疗法—怎么监测？ PLR * 如收缩压＜90 mmHg或较基础值下降＞40 mmHg至少1小时 * * 对不一致的内容，采取投票制度，强烈建议的必须70%的投票，70%的定义为微弱 * 中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% * 浅部真菌不易释放1.3beta-D-葡聚糖故浓度不增加 * Antithrombin抗凝血酶 Molecular fingerprint分子指纹 Endotoxinnei内毒素 * Major surgery 大外科 Haemorrhagic shock失血性休克 Birth stress * 多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer 总死亡率：两组间无明显差异 多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高 多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高 血管加压素：2008年后VASST等 合并急性肾功能不全的感染性休克或者， 使用0.067IU/min或0.033IU/min叫单用去甲肾更有优势 肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年 肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒 2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗 指南解读 2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读 sepsis定义 SSC的现状 2012版指南的新进展 全身炎症反应综合征(SIRS )(systemic inflammatory response syndrome) 符合2个或2个以上下面的条件： 1、 T 38oC or 36 oC 2 、