低血容量性休克液体复苏策略.pptVIP

* 近几年来毛细血管渗漏方面的临床研究很多，在动物实验中最经典的是2002年发表在麻醉杂志上Hoffman的研究；在使用内毒素后3小时分别使用晶体和万汶进行复苏，在第8小时（见幻灯片） * * * 见幻灯片 * * * * * * * * * * * * 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水、等渗平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白、血液和人工胶体液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。 液体复苏的原则 液体复苏的原则 由于晶体液比较容易获得，因此,在液体复苏的早期，可以先快速输入部分晶体液，以尽快改善重要脏器的灌注不足，防止脏器损害的进一步加重。同时迅速准备胶体液并输入。如果有条件，也可以在补入晶体液的同时补入胶体液。晶胶体液的比例一般主张为2～4:1。晶体液应尽量使用平衡液，对严重休克患者，可以酌情使用高渗盐水，如7.5%NaCl。 创口早期形成的血小板栓很脆弱，大量输液会使全身血压升高，超越局部血管收缩对血小板栓的保护机制而将其冲走；大量输液还会使凝血因子稀释及血液粘稠度下降，加重出血。Bickell等对598例外伤性低血压患者，进行立即输液和进手术室后再补液的对比研究，发现延迟补液者死亡率低(30％比38％)，脏器功能不全少(23％比30％)，且住院时间短。因此应在止血前适当控制输液，将MVP维持在较低水平(50～60mmHg)即可 。 Prough DS, Svensen C. Perioperative fuid management. IARS 2002 Review Course Lectures:84-91。 限制性容量治疗问题 Hebert et al.， N Engl J Med.， 1999 限制性容量治疗 n= 838 液体复苏评估与监测 准确的液体复苏对于挽救患者的生命，防止相关并发症症非常重要，但至目前还不能准确的评估血容量，不能准确评估组织灌注，不能准确证明液体的过负荷，不能准确证明低血容量，还不能阐明液体复苏的正确速率。监测下列指标可能有助于指导液体复苏。 ①实验室数值：监测Hb、HCT及动脉血气。 液体复苏监测指标 ②DO2的监测：DO2≥600m1/min，患者存活率高，但DO2只能判定体循环的DO2，不能反映微循环的DO2，故不能用来判定组织的氧合。 ③ScvO2和血乳酸盐的监测： ScvO2和血乳酸盐可作为DO2的间接指标．ScvO2≥70％和血乳酸盐≤2mmol，患者住院时间明显缩短，但发病率和死亡率与对照组无明显差别。 ⑤临床指标：BP、P、R和小便量，患者末梢 循环情况等。 液体复苏监测指标 CVP和PAWP监测：准确估计心脏前后负荷， 指导液体复苏。 ④胃肠粘膜pH的监测：用测定胃肠粘膜内pH(pHi)和血乳酸盐来评估液体复苏效果，准确性优于DO2，pHi7.32是死亡早期的预后指标。 液体复苏中晶体液和胶体液应该配合使用，但要进行严密的监测。 液体复苏的核心目的：快速高效地恢复血容量以防止重要脏器进一步损害乃至发生MODS。 胶体液具有扩容力强，血管内停留时间长等优点，在休克的液体复苏中效果优于晶体液。 谢谢 * * * * 另外一位法国医生2005年在休克杂志上发表的文章，也提示早期的液体复苏可减少不同休克种类患者的死亡率。 * * * * * * * * 本图形象的展示了毛细血通透性增加后造成的管组织水肿，水肿会影响吻合口的愈合，甚至渗出过多导致低血容量 * * * * * * * * 图中为万汶以及贺斯同其他临床常用的胶体液做了对比 * * * 贺斯万汶的扩容时间为100%4-6小时，此平台期是其他所有胶体晶体不具备的。 低血容量性休克的液体复苏策略 根据血流动力学分类: 低血容量性休克 血流分布性休克 心源性休克 阻塞性休克 根据病因分类: 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经原性休克 创伤性休克 休克的分类 低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的首要原因 液体复苏--低血容量性休克治疗的关键 I 750 15 ≤100 正常 1