第一节食管良性狭窄.docVIP

第二十一章 消化道狭窄的介入治疗 第一节 食管良性狭窄 第二节 食管癌性梗阻 第三节 食管-气管瘘 第四节 贲门失弛缓症 第五节 胃流出道梗阻 第六节 十二指肠梗阻 第七节 结、直肠梗阻 第二十一章 消化道狭窄的介入治疗 消化道良恶性狭窄是常见、多发病，常因进食困难而引起恶液质，危及生命。良性狭窄包括：吻合口狭窄、炎性狭窄、化学腐蚀伤性狭窄（硫酸、强碱）、贲门失迟缓症等。恶性狭窄：是由恶性肿瘤引起，多数为中、晚期癌症患者，失去手术机会。恶性狭窄呈渐进性加重，终因不能进食水而造成水电解质平衡紊乱，出现恶液质而危及生命。以往除胃造瘘外而无良策。胃造瘘痛苦大、患者精神负担重，大多患者不能接受。胃窦部及十二指肠恶性狭窄，不能进行胃造瘘，可以进行胃十二指肠吻合术，但多数患者仍不能耐受和接受。近年应用介入放射学的球囊导管扩张术、金属内支架（SEMS）、放疗支架、导管局部灌注化疗的方法，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，取得了较好疗效。对于良性狭窄，通过介入放射学方法可治愈；对于恶性狭窄，通过介入放射学方法可明显改善患者生活质量，延长生存时间。因此，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，较单一介入治疗方法设计合理，疗效因此可显著提高。综合性介入治疗方法不失为消化道良恶性狭窄又一新的治疗方法。 第一节 食管良性狭窄 【病因】 食管良性狭窄的常见原因是指除肿瘤外，由其他原因引起的食管狭窄。按其发病原因可分为先天性和获得性两种。先天性食管狭窄由先天性食管蹼和食管异位胃粘膜所引起。先天性病变好发于食管中段，偶见于接近膈肌部位，而易被误诊为贲门失弛缓症。获得性常有以下几种原因： 1. 食管术后 食管切除术后吻合口瘢痕临床最常见，尤其食管癌切除术后；其次为胃切除术后食管吻合口瘢痕。另有贲门失弛缓症扩张治疗或手术后瘢痕、食管静脉曲张硬化治疗术后、食管曲张静脉组织粘合剂栓塞治疗术后等。发生食管吻合口狭窄的原因有手术操作的间题，也有患者本身条件和原发病性质的问题。食管手术操作的过分粗糙、食管吻合口第二层包埋过紧；食管-食管、胃、空肠或结肠吻合口瘘和肉芽的形成，以致瘢痕狭窄；食管壁的炎性瘢痕或术后胃液返流，并发食管炎；食管癌或食管贲门癌手术后癌瘤的复发均可导致食管狭窄。 2. 反流 严重的反流性食管炎或胃-食管反流病（gastro-esophageal reflux disease,GERD）时，由于反复的炎症过程可导致局部的纤维组织呈环状增生，造成食管下段纤维化，引起食管狭窄，并逐渐加重。先天性Barrett食管甚少见，后天性Barrett食管为GERD所并发，易反复发生消化性溃疡（Barrett溃疡），反复溃疡不愈者,可因疤痕化而致食管狭窄。 3. 理化因素 异物损伤，食管烧伤，酸碱腐蚀性损伤，食管肿瘤体外照射或腔内放射性治疗后食管狭窄（放射性食管炎）。 4. 感染 食管结核病，念珠菌性食管炎。 5. 免疫性 食管Crohn病，类风湿病。 6. 运动障碍性 贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，硬皮病。 【诊断】 1977年Stooler等按症状轻重将吞咽困难分为5级，见表1-1。一般来说，食管管腔直径小于1.3㎝时将出现吞咽固体食物困难的表现,按照上述分级除0级外其它4级均有扩张的指征。 表1-1 吞咽困难Stooler分级 0级 无症状，能进各种食物 1级 偶尔发生，能进软食 2级 能进半流质 3级 仅能进流质食物 4 级 不能进食，水甚或唾液也不能咽下 基于治疗内镜学的实际需要，王永光根据进饮食情况（主观指标）以及残留管腔内镜通过状况（客观指标）对食管腔狭窄程度进行分度，如表1-2。治疗前明确狭窄的程度和类型，有助于选择最佳的内镜治疗方法。 分度 临床进食 内镜通过狭窄 管腔直径 00 普通食物(+) 普通内镜(+) 11.0㎜ Ⅰ0 固体食物(+) XQ型镜 (+) 9～11㎜ Ⅱ0 糊状食物(+) XP型镜 (+) 6～9㎜ Ⅲ0 流体食物(+) XP型镜 (-) 6.0㎜ Ⅳ0 水 (+)/(-) Tracer导线(+) 1.0㎜ 表1-2 食管狭窄分度 *XP和XQ型内镜为Olympus GIF-XP和GIF-XQ、100·2内镜,其外径为7.9㎜和9.8㎜;Tracer导线(Wilson cook)直径为0.035 一、扩张治疗 【治疗原理】 通过各种机械扩张方法，扩大已经不同程度缩窄的食管腔，恢复通畅性，达到缓解和改善患者吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流或误吸等临床症状及伴发症状的目的。治疗原理： 1. 强力伸张狭窄周围局部纤维组织，使之扩开。 2. 引起狭窄部一处或几处的劈裂。 3. 强力扩张，造成下食管括约肌（LES）肌层的撕裂，缓解LES的松弛障碍。 【适应证】 各种原