第二十四章盆腔炎性疾病及生殖器结核.pptVIP

病 理 即常见的生殖器结核的类型： 输卵管结核：90~100% 子宫内膜结核：50~80% 子宫颈结核：10~20% 卵巢结核：20~30% 盆腔腹膜结核 ：渗出型以及粘连型 临床表现 不孕：由于输卵管粘膜遭到破坏与粘连，或粘膜纤毛被破坏，使管腔阻塞或输卵管蠕动受限，子宫内膜结核等导致不孕。 月经失调：早期可见月经过多或不规则出血；病程长者可有月经稀少或闭经。 下腹坠痛：是因盆腔的炎症和粘连，或形成结核性输卵管卵巢脓肿引起的。 白带增多：当合并子宫颈结核时症状明显，白带可呈脓性或血性。 临床表现 全身症状： 　　①发热：一般为低热，个别患者可达39℃以上，月经期明显。如每次月经期均有发热，是生殖器结核的特有症状。 　　②一般症状：盗汗，疲劳，消瘦，食欲减退等。如有腹水时，可感腹胀。 在原发不孕症的妇女中，生殖器结核常为主要原因之一，约占10%。近年来有不断增长的趋势。 体 征 可因病变程度、范围不同而有较大差异。较轻者可无阳性体征；病情较重者： 子宫多因粘连而固定，往往发育较差 两侧附件增厚、可触及条索状或不规则包块 外阴、阴道和宫颈结核局部可见表浅溃疡或乳头样增生 合并腹膜结核时，触诊腹部多有柔韧感或腹水征阳性。 诊 断 组织病理学检查　是诊断生殖器结核、尤其是子宫内膜结核的可靠方法。 生殖器结核以输卵管结核最常见，而输卵管结核有半数以上累及子宫内膜，因此对怀疑有生殖器结核的患者均应行诊断性刮宫术。 诊刮注意事项 1、刮宫应选择在月经来潮6小时内（或经前一周）。 2、术前3日及术后4日应每日肌内注射链霉素0.75 g，口服异烟肼0.3 g，以防止刮宫引起结核扩散。 3、刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将全部刮出物送病理检查，病理切片找到典型结核结节即可确诊，但阴性结果并不能完全排除结核的可能，必要时应重复刮宫2~3次。 4、其他部位如外阴、阴道、宫颈的病变可直接做活检送病理检查，以明确诊断。 诊 断 影像学检查 1、胸腹部X线摄片　常规 2、盆腔X线摄片　如发现盆腔孤立钙化灶，提示曾存在盆腔淋巴结核病灶。 3、子宫输卵管碘油造影　特征：①子宫腔呈不同程度的狭窄或畸形，边缘呈锯齿状；②输卵管管腔多处狭窄如串珠样，或管腔细小而僵直；③在相当于盆腔输卵管、卵巢、淋巴结的部位有钙化灶；④若造影剂进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。虽然子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断意义较大，但该操作有可能将输卵管管腔中的干酪样物质或结核菌带入腹腔，因此造影前后应使用抗结核药物，结核活动期应避免该项检查。 诊 断 腹腔镜　腹腔镜技术是诊断生殖器结核直观、简捷、准确的方法。腹腔镜下生殖器结核病变的特点有：①输卵管肿胀、硬化、迂曲、僵直，表面呈粟粒样结节，可与卵巢及周围组织粘连；②以输卵管为中心形成盆腔广泛粘连；③干酪样坏死等结核特异性病理产物。 腹腔镜诊断的价值在于：①可取腹腔积液做结核菌培养，或在病变处作活检送病理检查，避免开腹手术；②直接观察盆腔情况，在病理阳性诊断率仅50%左右的情况下，腹腔镜可不依赖病理，根据镜检结果作出诊断；③可作出早期诊断，利于早期治疗。 诊 断 宫腔镜　宫腔镜检查对子宫内膜结核的诊断有特殊意义。宫腔镜下典型的子宫内膜结核病变特点为：早期可见子宫角部表浅的黄色溃疡，后期子宫内膜可出现干酪样变、纤维化及钙化，输卵管子宫口可因病变引起炎性粘连、闭塞、消失。同时取组织做病理检查可提高阳性诊断率。 结核菌素试验　结核菌素试验若为阴性，一般认为未曾有过结核菌感染；若为阳性，提示体内曾有过结核菌感染；若为强阳性，提示目前仍有活动性病灶，但不能明确病变部位。 诊 断 病原体检查　可取月经血、腹水或刮出的子宫内膜组织（含两侧宫角部位的取材）做结核菌检查，采用方法有：①涂片进行抗酸染色寻找结核杆菌；②结核杆菌培养，阳性率约50%左右，但此法要求一定的技术条件，且需6~8周时间，因此目前临床上已较少使用③对培养阴性者，可采用聚合酶链反应（PCR）或连接酶链反应（LCR）检测结核菌DNA，是一种简便、快捷的诊断方法，敏感性可达90%以上，且结果不受抗结核治疗的影响[1]，但有时存在假阳性结果。④动物接种法耗时长，操作复杂，现临床已很少应用。 鉴别诊断 盆腔炎性疾病后遗症 子宫内膜异位症 卵巢肿瘤 治 疗 抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则 抗结核药物治疗 1、原则：五项原则即早期、联合、规律、适量、全程 2、常用药物：异菸肼（I）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）及吡嗪酰胺（Z），联合治疗6~9个月。推荐两阶段短程药物治疗即前2~3个月为强化期，后4~6个月为巩固期。 常用药物 异烟肼(I):每日300mg口服 ,宜加服维生素B630mg/d.每月就诊