主任-踝关节骨折多中心研究2011年新 疆年会.pptVIP

踝关节骨折的手术治疗策略 北京大学人民医院 姜保国 踝关节损伤的诊断 X线诊断 MRI检查 CT检查 B超 X线诊断 踝关节的正侧位 踝穴位X线片 踝关节内旋20 °位 前后位片 清晰显示踝穴。 MRI检查 在诊断踝关节软骨损伤方面具有无可比拟的优势。 在周围韧带和肌腱损伤方面具有重要价值，但准确性依赖于操作者的经验（？？？） 检查时强调采用薄层摄影（3～5mm厚）。 三角韧带 CT检查 三维CT的应用，立体、直观地显示骨折 准确显示后踝骨折块的位置及大小 B 超 在检测踝关节侧副韧带损伤方面具有优势 价格低廉，可以快速检查 动态检查韧带损伤情况，较MRI有优势 需要有经验的医生操作 在特殊情况下对骨折也具有诊断意义（妊娠） 踝关节骨折的治疗策略 手术适应症 移位超过1mm的不稳定踝关节骨折应 行切开复位内固定术 受伤6-8h内无明显下肢肿胀者或有开放性伤口的病人，急诊进行手术 受伤时间超过8h并有明显肿胀者，应先对骨折进行手法复位并临时石膏固定、患肢抬高、冰敷，足底静脉泵等治疗，肿胀消退后行手术治疗 如果伴有距骨严重脱位而手法复位失败时应进行紧急的切开复位。 手术治疗的要点 恢复踝穴正常解剖关系 骨折复位的顺序，外踝、后踝、内踝 腓骨钢板的置放位置 外侧 优点：易于操作 弊端：对骨折线为矢状面的骨折固定不符合生物力学原则，对皮肤的干扰 后侧 优点：对骨折线为矢状面的骨折固定符合生物力学原则，固定牢靠，不干扰皮肤 弊端：干扰腓骨肌腱，操作较困难 单纯外踝骨折 手术？？？ A型骨折多由于外踝韧带牵拉所致，如骨块较大应行固定以防石膏固定后二期复位丢失。 B型骨折应考虑内侧结构是否损伤，如有距骨半脱位，内侧间隙增大（5mm）则需手术治疗，如没有增大，行应力外旋试验判断稳定性或MRI、B超检查。 C型骨折多伴有内侧结构和下胫腓联合损伤，应行手术治疗，头下骨折例外。 后踝骨折的入路 前方入路：通过外侧切口复位，从前往后固定 后外侧入路：在跟腱和腓骨长短肌腱间显露后踝固定 以上适用于外侧骨块 内侧入路：扩大内侧切口显露，适用于内侧骨块 三踝骨折部分病例 术后常规给予抗生素，支具外固定 前3d使用下肢静脉泵 第4d起，使用CPM进行下肢被动活动 术后10d起嘱病人进行踝关节主动活动 术后2周病人非负重站立 6-8周X线片显示骨折线模糊后开始负重行走练习。 合并下胫腓联合损伤的手术治疗 下胫腓联合解剖特点 胫腓骨远端＋下胫腓韧带复合体 下胫腓韧带复合体： 下胫腓前后韧带＋骨间韧带＋胫腓横韧带＋骨间膜的远端组成。 骨间韧带和下胫腓前后韧带较重要。 下胫腓联合损伤的诊断 X线片检查 胫腓间隙在前后位X片上5mm 踝关节内侧间隙在踝穴位4mm 但X线诊断可靠性差。与健侧对照 三维CT、MRI有重要的诊断价值。 术中判断下胫腓联合损伤的试验 外旋应力试验： 内侧间隙增大超过2毫米提示损伤 Hook test 在内外踝骨折固定后，用尖钩向外拉腓骨，如腓骨向外移动大于4mm，则表明下胫腓联合韧带完全撕裂 踝关节内外侧稳定结构未得到满意的重建 重建后术中检查下胫腓仍然不稳定 陈旧性的下胫腓分离 下胫腓的固定方法 螺钉固定： 在下胫腓联合上方1～3cm 处,用1～2枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30°,贯穿2层腓骨及1层胫骨皮质，在踝关节轻微背屈位固定，不做加压。 胫腓钩（Link） 缝线内扣固定法，可吸收钉等 手术步骤 合并内踝骨折： 1.复位固定骨折； 2.通过外旋试验或者Hook试验判断下胫腓的稳定性，不稳定者进行胫腓钩固定 无内踝骨折： 1.先确认三角韧带的完整性，必要时探查修复； 2.通过外旋试验检查下胫腓的稳定性，不稳定者通过外侧切口进行胫腓钩固定 下胫腓内固定物取出时间 目前尚存在争议 大部分文献认为术后8～12周以后取出螺钉比较合适。取出之前应限制踝关节的负重以免出现螺钉断裂。 胫腓钩可与其他内植物同时取出。 项目介绍 国家科技部“十一五”科技支撑计划 难治性骨折的临床研究 目的：进行多中心大样本的回顾性分析，观察六大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）关节周围骨折手术治疗的效果，总结适宜的关节周围骨折手术治疗策略。 多中心临床研究资料 患者基本资料 北大人民医院创伤骨科、北京积水潭医院创伤骨科、北京宣武医院骨科、四川华西医院骨科、广州南方医院创伤骨科五家中心 2000年1月至2008年底手术治疗的227例踝关节骨折（有完整随访资料