深静脉血栓防治 (1).pptVIP

创伤骨科手术深静脉血栓的筛查与防治 尹 炳 椋 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009年） 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识 （2012年） 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 （2013年） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）：血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。 肺动脉栓塞（pulmonary embolism, PE）：血栓脱落引起栓塞。 两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。 一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后DVT发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2％(120／278)。 (指南) Goel等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5％(25／238） (共识) 静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流淤滞以及血液高凝状态。 创伤尤其是骨折，三个要素同时存在。 创伤病人是VTE的高危人群。 VTE危险因素 1.骨科大手术 2.脊柱骨折和脊髓损伤 3.骨盆、髋部和长骨骨折 4.多发性创伤 5.恶性肿瘤 6.心力衰竭或呼吸衰竭 7.既往VTE 8.高龄 9.制动 10.其他因素 辅助检查 1.D-二聚体：诊断DVT的灵敏度为82%~94%，特异度为44%~72%；诊断PE的灵敏度为86%~97%，特异度为41%~70%。D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能，阳性对VTE的诊断价值不高。 2.静脉超声：灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段。 3.静脉造影 4.CT静脉成像 5.MRI静脉成像 创伤骨科患者在术前确诊为DVT(新鲜近段血栓)，如需急诊或限期手术，建议放置下腔静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治疗；如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4～6周后手术，对于有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，1周后再评估：如抗凝禁忌已不存在，则给予抗凝治疗4~6周后手术治疗，如仍存在抗凝禁忌，则结合此时是否需急诊或限期手术的情况判断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。 预防深静脉血栓形成 基本预防、物理预防、药物预防 1.基本预防：手术操作轻柔、精细 规范使用止血带 术后抬高患肢，防止回流障碍 常规宣教，功能锻炼 术中及术后适度补液，多饮水 改善患者生活方式 2.物理预防：足底静脉泵、间歇性充气加压装置及梯度压力弹力袜等。可在对侧肢体实施预防。 禁忌征：1.充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿； 2.下肢DVT、血栓性静脉炎或PE 3.下肢局部皮肤情况异常。 3.药物预防措施：小剂量普通肝素 低分子量肝素 Ⅹa因子抑制剂：磺达肝葵钠 利伐沙班 维生素K拮抗剂：华法林 调整剂量控制INR2.0~3.0 绝对禁忌症 1.近期有活动性出血及凝血障碍 2.骨筋膜室综合征 3.严重颅脑外伤 4.血小板低于20×109 /L 5.小剂量普通肝素诱发血小板减少症，禁用小剂量普通肝素及低分子量肝素 6.孕妇禁用华法林 相对禁忌症 1.既往颅内出血 2.既往胃肠道出血 3.急性颅内损害或肿物 4.血小板减少至20×109 /L~100×109 /L 5.内风湿视网膜病患者 创伤围手术期VTE预防的具体方案 1.髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗，建议术前、术后都应进行预防。推荐药物预防的时间为10~35d。 2.膝关节以远单发骨折：患者不存在高危因素，术后预防方案与髋部骨折相同；存在危险因素的情况下，术前术后均应进行药物预防。 不建议常规预防性置入下腔静脉滤器预防PE 建议术前进行双下肢静脉彩超检查，存在危险因素及有下肢DVT症状时，建议出院前进行双下肢静脉超声检查。 入院常规D-二聚体及双下肢动静脉彩超； 必要时行双上肢及腹部彩超； 对患者行RAFT评分，对中危及高危病人常规抗凝； 术后常规抗凝 告知