问诊、病史书写 诊断思维.pptVIP

4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。7、保守患者隐私。 三、问诊的内容及方法： 诊断疾病的步骤 疾病的诊断步骤------循证 （一）、收集临床资料 （病史、体格检查、实验室及其他检查） （二）、分析、综合、评价资料 （三）、提出初步诊断 （四）、确立及修正诊断 1、搜集资料的真实可靠、全面系统。（１）主诉：为疾病列出了大范围、系统（２）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（３）既往史：（４）体查：寻找异常体征（５）实验资料：证实自己初步判断  2、分析、综合归纳（1）一般情况（2）起病方式 、 病程特点 长短（3）病因 诱因（4）主要症状特点 伴随症状 鉴别症状（5）诊治经过（6）既往史（7）体检特点（8）辅助检查特点 3、分析资料 （1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列 入多种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽 误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。 临床诊断思维方法 1、推理：前提 结论 ⑴演绎推理：一般到个体 ⑵归纳推理：个别到一般 ⑶类比推理：两个或以上疾病的相同点 2、求证：根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。 3、对照：根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。 4、一证定论：特异性诊断信息。 5、经验再现 4、作出初步诊断：急、门诊 治疗 住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，出院诊断 诊断内容 病因诊断：如 结核性脑膜炎、细菌性痢疾 病理解剖诊断：如二尖瓣狭窄、肝硬化 病理生理诊断：如心功能不全 并发症诊断：如消化性溃疡病并发上消化道出血 伴发疾病诊断：同时存在但与主要疾病不相关。 疾病分型与分期：如2型糖尿病、 临时诊断 如发热原因待诊：1.上呼吸道感染？ 2.伤寒？ 5、完整的诊断包括：病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变 心力衰竭 并发症诊断 亚急性细菌性心内膜炎 合并症诊断 慢性肾衰竭 疾病的分型与分期 尿毒症期  病历书写 一、病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。 二、病案书写的要求和注意事项 1、内容真实、书写及时。 2、格式规范、项目完整。 3、表达准确、用词恰当。 4、字迹工整、签名清晰。 5、审阅严格、修改规范。 6、法律意识、尊重权利。 病案书写的内容及格式 入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。 入院病历 姓名 职业 性别 工作单位 年龄 现在住址 籍贯 入院日期 民族 记录日期 婚姻 病史陈述者及可靠程度 主诉:----------------------  现病史:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 既往史