近代临床营养概述.pptVIP

临床营养的早期研究、实践 17-20世纪初－用食物灌至胃、十二指肠 Aquapendente（1617） Hunter（1770） Bliss（1879） Einhom（1910） Rhoads（1939）－预消化的蛋白胨水解物 20世纪中期－奠定了近代临床营养的基础 Moore等: 阐明了应激状态下的代谢变化 Aubaniac: 中心静脉置管技术成功 制药技术的进步－ 水解蛋白（1939） 结晶氨基酸（1940） 大豆油脂肪乳剂（Wretlind, 1961） 宇航员饮食（要素膳，60年代） 现代临床营养的里程碑 Dudrick （1968）－ total parenteral nutrition（TPN） Randall （1969）－ enteral nutrition（EN） 国内的发展 上世纪60-70年代－起步 前辈们（曾宪九、黎介寿、吴肇光等）－ 开始着手外科代谢研究 受条件限制－ 缺乏实验研究设备 高质量PN、EN制剂空白 80年代之后－ 迅猛发展 首先从普外科开始 遇到难治病人－ 肠瘘 腹膜炎 重症胰腺炎 短肠综合征…… 营养支持成为重症病人一项重要治疗措施－ 维持、改善营养状态 增强机体抗病能力 促进康复 70年代开始，北京、南京、上海陆续有成功病例的报道－  70年代，腹部枪弹伤，残留小肠17cm，2月内4次手术 南京军区总医院－肠瘘1889例（2001－2008），治愈率超过90％ 达国际领先水平，成功经验已广泛推广 “无肠女”23年－现代营养支持疗效的见证 主要进步及体会 1、对能量代谢的认识 能量需求－三个认识阶段 早期，强调“高营养”概念－ 并发症多，已不推荐 以后相当长的时间，主张“允许性低摄入”－ 15 ? 20 kcal / kg . d 最近强调：在病程后期（ 7d），能量供给应该充足－ 20 ? 30 kcal / kg.d 2、营养支持指征，“早期”的概念 营养支持指征－ 预测不能正常摄食 5d 者 在内环境稳定之后，“早期”的概念－ 伤病、手术后 6 ? 48h（或 72h） “早期”肠内营养的特殊作用－ 减轻应激反应、程度 保护肠屏障功能（即使仅供给20％） 3、提倡肠内营养 肠内营养的优越性 增加向肝血流； 促进肠蠕动； 刺激肠激素的分泌； 肠道对物质的选择性吸收 对物质代谢的扰乱小 对肠屏障的认识－ 菌群失调 ＋ 屏障功能障碍 ? 细菌移位 肠内营养－直接保护肠屏障 4、制剂各有特点，应合理选用 PN方面－ 氨基酸（平衡型、创伤、肝病、肾病……） 谷氨酰胺－具特殊药理作用 脂肪乳剂（MCT/LCT、MUFA、?-3 FA） 维生素、微量元素 EN方面－ 肽类； 整蛋白类； 含纤维素 强调供给营养素必须－同时、全面、持续 （all-in-one） 5、关注“高糖血症” 高血糖－感染性并发症↑ “强化胰岛素治疗”－ 控制血糖在4.4 ? 6.1 mmol/L 的做法受置疑 目前多数主张－ 加强原发病治疗 控制血糖在 8 ? 10 mmol/L 6、特殊营养物质 谷氨酰胺－具特殊药理作用 单不饱和脂肪酸（MUFA） 鱼油（?-3 FA） 强调供给营养素必须－同时、全面、持续 7、国内临床营养－迅速发展 20年前预测－ 全国脂肪乳剂需要量约50万