如何写好医学影像学(CT)报告.pdfVIP

秦将均 海南省第三人民医院放射科 前言 u 书写报告的过程，实际上就是诊断的过程，反应 一个医师的诊断思路和水平。需要全面收集资料 ，包括影像图像的分析，形成一个完整印象后才 着手写报告，这样的报告才完整、全面 (就像一 位法官，判案前必须收足所有有力证据)。 u 要摒弃边看图像边写报告，也不能只看图像就写 报告的坏习惯。 前言 u MSCT时代，要充分发挥其重建优势，动手做出 有价值的诊断信息(如显示支气管与肺癌的关系) ，是当前新一代放射科医生必须具备的素质。 u 诊断结论：就是根据所有依据做出正确判断的过 程 （就像法官宣布结果一样），但是在下结论之 前，一定要回放现场，看所有的证据是否与结论 相符，不符则需要进一步查找原因，不能盲 目下 结论。 u仔细研读申请单，了解临床医生的意图 u准备好/补充报告所需资料与信息 u扫描程序的审核 u 图像后处理的审核 不能仅仅依靠对现有图像的观察写！ u1、审核扫描程序是否恰当； u 层厚、算法、增强 u2、审核后处理程序是否得当； u 窗宽窗位、MPR，MIP等 u3、增强效果如何？ u 期相、效果、动态情况等 应注重薄层图像的观察 S 3.2mm S 6mm 应注重薄层图像的观察 掩盖肺癌征象 Slice 2.5mm 窗口不合适，无法区分血管与钙化 W 300 W 570 C 40 C 100 肺癌特征——气管截断征 类似淋巴结的动脉夹层 1. 影像报告书写 (病灶描述)8大要素：部位 (分布) 、大小和数 目、形态 （结构 ）、边缘、密度/信 号/回声、周围情况、浸润/M、强化情况等 2. 描写顺序：需重点突出 （先按8要素描述病灶— 再描述病灶相关信息—最后描写扫描范围内其 它的描述 ） 3. 随访片需重点描述 “动态变化”，增强应把强 化特征描述清楚。 1、右肺上叶后段 (location) 2、见一约3.5X4.0cm大小的 (number and size) 3、不规则 (shape) 4、均质软组织密度肿块 (density) 5、边缘分叶并见长短毛刺 (edge) 6、右肺上叶后段支气管突然中断 (around) 7、恶性肿瘤相关改变：浸润/V瘤栓/LNM/M 8、增强后呈均质中度强化 (enhancement) 病灶描述要精简、准确，描写出它的特征， 要看了描述就知道诊断什么，看了诊断就有相应 的描述来支撑。 u 临近浸润：支气管/ 血管等 u 静脉瘤栓 u LNM :引流区域LNM （纵隔、肺门 （尤 其是对侧肺门）淋 巴结； u M： （肺内、骨 （ 胸骨、肋骨、椎体 、肩胛骨）、肾上 腺、脑等。 MIP重建 显示血管 浸润 病理：腺癌 1、肝右叶 (location) 2、见一约15.0X12.0cm大小的 (number and size) 3、类圆形 (shape) 4、不均质较低密度肿块 (density) 5、部分突破不完整假包膜 (edge) 6、向周围浸润 （尤后方）并见多个子灶形成 (around) 7、双肺见多个大小不一的圆形结节 （恶性肿瘤 相关改变：V瘤栓/LNM/M） 8、增强后动脉期明显不均匀强化，并见增粗的 肝动脉和门脉同