产科出血处理进展.pptVIP

2014年末大陆总人口数：136,782万人 出生率：12.37% 2014年全年 出生人数：1687万人，剖宫产率54% 在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”专业产科麻醉充满了挑战,产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占极高比例 1999年美国产科麻醉学会《美国产科麻醉临床指南 》 2008年中华医学会麻醉学分会《产科麻醉指南》 2014年中华医学会妇产科学分会产科学组 《产后出血预防与处理指南》 产后出血的定义与诊断 产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩出血量 ≥500 ml、剖宫产出血量≥1 000 ml 严重产后出血：胎儿娩出后24 h内出血量≥1000 ml 难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 剖宫产出血量 上海六家多中心观察 剖宫产的总出血量在 500 ～ 600ml 左右 前置胎盘和非前置胎盘相比剖宫产出血量有显著性差异巨大胎儿和非巨大胎儿相比剖宫产出血量有显著性差异 羊水过多和非羊水过多相比剖宫产出血量无显著性差异 双胎和非双胎妊娠剖宫产出血量也无显著性差异 妊娠高血压和非妊娠高血压产出血量也无显著性差异 诊断产后出血的关键： 对出血量有正确的测量和估计 妊娠末期总血容量:非孕期体质量（kg）x10% 常用的估计出血量的方法 （1）称重法或容积法 （2）监测生命体征、尿量和精神状态； （3）休克指数=心率／收缩压（mm Hg） （4）血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为400~500 ml 前置胎盘:胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部??? ??? 1.完全性前置胎盘：指胎盘完全盖住子宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：指胎盘的部分盖住子宫颈内口 ?3.边缘性前置胎盘：指胎盘的边缘盖住子宫颈内口   胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。 大部分发生在曾有过子宫手术的病人 成功病例分享 27岁，G5P2孕37周中央性前置胎、胎盘植入、疤痕子宫 从右侧股动脉置入带球囊导管，于肾动脉下水平 阻断腹主动脉 思 考：补充凝血物质的时机？ APTT大于正常1．5倍以上或失血量大于全身血量的40%时，应根据血浆丢失量适量补充新鲜冰冻血浆 及时予纤维蛋白原2—4 g，使血浆纤维蛋白原≥0．8 g／L才可达到止血水平 思考：没有办法做DIC筛查试验怎么办？ 试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含100mg/dl 目标：临床要求达到两个“100” 两个“30” 收缩压100mmHg 心率100/min 尿量30ml/hr HCT 30% 思考：补充血容量，多少算够？ 思 考：能否使用血液回收机？ 在剖宫产手术中应用目前还有争议，文献报道剖宫产术中血液回收导致羊水栓塞致死 有研究表明剖宫产术中自体血回输，加白细胞过滤器可以降低风险 产科出血抢救关键 产前识别高危因素—做好预测 产时做好充分准备—有组织有预案 出血发生后—抢救积极有序忙而不乱 高效、经验、多学科的抢救团队 有组织、有分工、有行动 产科、麻醉、ICU、护理、检验、药学 抢救中—行动、评价、决策不断循环 寻求帮助非常必要！ 谢 谢 ！ * 产科出血输血治疗指南: Hb﹥10g/dl 不用输血 Hb﹤ 7g/dl 需要输血 Hb在7g/dl～ 10g/dl之间，视氧供不足的风险而定 2U的RBC使Hb增加1g/dl,HCT增加2-3% Company Logo 产科出血传统的抢救措施是输入大量晶体液和RBC，而没有补充其它的血液制品，会加重凝血性疾病的发生 创伤控制性复苏（damage control resuscitation, DCR）的平衡输血策略，即增加血浆和血小板对红细胞的比值 补充容量的同时，注重凝血功能的监测，凝血因子补充 新鲜冰冻血浆（FFP）含血浆蛋白，纤维蛋白原其他凝血因子。 1U的FFP使每种凝血因子水平提高2-3%。 一袋手工采（PC)含血小板2.5~3x1011/L。对一个成人，一袋PC可以提高血小板20~