急诊病历质量考核标准规范和评价记录.docVIP

急诊病历质量考核标准规范和评价记录.doc

  1. 1、本文档共3页,可阅读全部内容。
  2. 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
  5. 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
  6. 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们
  7. 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
  8. 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
PAGE PAGE 1 急诊病历质量考核标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 一 般 项 目 10分 1、病历封面必须有患者姓名;性别;出生年月;药物过敏史。 2、每次就诊必须有就诊医院及时间(24小时制,精确到分钟);科别。 缺患者姓名;性别;出生年月 1分/项 缺药物过敏史 2分 缺就诊医院;时间(未精确到分钟);科别 1分/项 主 诉 5分 病人就诊的主要症状、体征及持续时间,要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断,原则上不用诊断名词。 缺主诉 5分 主诉描述欠准确 1分 不能导出第一诊断 1分 用诊断代替主诉 1分 现 病 史 ︿ 选 一 项 ﹀ 10分 初诊 须和主诉相关、相符;能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程(包括他院诊治情况及疗效);要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。 无现病史 10分 和主诉不相关、不相符 2分 未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程 2分 重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确 2分 无所需的鉴别诊断内容。 2分 复诊 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果,重要检查结果,不能明确诊断的需有鉴别内容。 无现病史 10分 未描述治疗后自觉症状、治疗效果 2分 未描述重要检查结果 2分 不能明确诊断的无鉴别内容 2分 既 往 史 5分 记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史;婚育史;家族史 缺与本次疾病有关的既往史 5分 缺重要药物过敏史 3分 缺与疾病个人史;婚育史;家族史 1分 查 体 ︿ 选 一 项 ﹀ 10分 初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。 缺阳性体征和必要的阴性体征;缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。 10分 复诊 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。 缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征;缺记录与本次疾病相关的生命体征的情况、一般情况。 10分 辅助检查 5分 须记录与本次疾病相关的辅助检查。 未记录与本次疾病相关的辅助检查 5分 处理 20分 记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上,记录向病人记录的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施,应写明,并请患者签字为证,如患者拒绝签字,应当注明;处理与诊断相关;抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 处理与诊断不相关 4分 未记录所开各种辅助检查项目 2分 药品未记录药名、剂量、总量、用法 4分 未记录向病人记录的重要注意事项 5分 未按规定书写抢救记录 5分 诊断 20分 诊断用语规范;对待查病例应列出可能性较大的诊断。 缺诊断 15分 诊断不规范或不全 8分 医师签名 10分 医生须签全名并盖章。 无医师签名 10分 有医师签名但无法辨认 5分 病历书写 5分 字迹清晰,病历整洁,修改处加盖医师印章。 修改不规范 2分 字迹潦草,无法辨认 3分 宁夏第五人民医院石嘴山中心医院 急诊病历质量评价记录 第( )季度 评价人: 医师 姓名 评价 病例数 合格数 不 合格数 备 注

文档评论(0)

新起点 + 关注
实名认证
文档贡献者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档