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临床思维若干问题的讨论 广西中医学院瑞康临床医学院 林 寿 宁 前 言 医生的根本职责是治病教人，解除病人的痛苦，以至挽救病人的生命。 正确的、合理的临床思维，是疾病诊断、治疗、护理、调养的前提。 医生的日常工作，包括从辨认疾病到治病救人，以及判断病人的预后和协助安排其随后的日常生活和劳动均应贯彻科学的临床思维。 即医生应以科学观察到的大量生动事实(疾病的表现)通过科学分析综合做出推论(诊断)，从而指导治疗，这一过程是细致严密的抽象思维过程。 一、概 念—关于临床思维 临床思维就是医学上的逻辑思维。 临床思维，是医生运用医学理论知识，对疾病现象进行合理的分析归纳，作出诊断、处理的思考过程。 临床思维主要体现在对收集到的资料，进行科学的临床分析，要求医师在繁杂的事物中透过现象看本质，分清主次，抓主要矛盾，解决关键问题。 关于中医临床思维 中医临床思维是医生在医疗过程中。运用中医理论对患者、所患病证或相关事物及现象进行一系列的调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证。以探求其疾病本质与治疗规律的思维活动过程。 中医临床思维，可分为四诊与辨证的诊断思维、确立治则治法与措施实施的治疗思维，以及临床验证与确诊的反馈思维等环节。 关于中西医结合临床思维 中西医结合临床思维是合理运用西医理论与中医理论，并进行有机的融合，对疾病进行诊治的思考过程。 理想的中西医结合临床思维，是运用中西医结合理论对疾病诊治的思考过程。但是，目前中西医结合理论体系的建立尚未完整，只能如上所说。 在近几十年中，我国中西医结合有识之士，经过不断探索，对中西医结合理论理实践研究进行了大量研究。 中西医结合临床思维在运用中西医结合理论，运用中医理论与西医理论相互结合，对疾病进行中西医结合诊治已取得巨大成就。 这有益于中西医结合临床思维的建设。 本讲以临床思维在大概念讲起，引入中医、中西医结合临床思维方法的讨论 以往讨论临床思维，主要是指诊断思维，今天我们讨论的临床思维包括诊断、治疗、护理、调养，还包括医疗安全等等。 当然，以诊断思维为重点 二、临床思维的知识基础 临床思维在书本里很少提及，课堂上也少有讨论，许多医生往往是经过多年临床实践、摸索后，逐渐领悟其意义，这样势必事倍功半、“觉悟”恨晚。 掌握临床思维方法，遵循一定的基本原则，无疑事半功倍，受益终生。 科学的临床分析，蕴含着医生的知识、智能和经验。 扎实而广博的医学理论 医学基础理论（生理、病理、解剖、体格检查、辅助检查……） 全科知识 专科理论 现代进展 丰富的临床经验 熟读黄叔和，不如临证多 长期临床可以丰富诊治的经验教训， 理论与实践融会贯通不但可以相互印证，加深印象；还可以举一反三，事倍功半 理论水平与临床经验不能相互弥补。 但是临床医学在很大程度上是一门经验科学，只有勤于实践、反复验证、不断总结，才能提高临床分析能力。 建议青年医生 多学习 多种形式的继续教育提高 边临床边学习 带着问题学习，提倡遇到问题多看书，不要怕别人笑话带着书本上班。更不能无准备的参加病例讨论，人云亦云（病例讨论是锻炼和提高临床思维能力的重要机会） 向有经验的医生（老师）学习 多临床 专科临床需要 大科临床更需要 注意在临床过程中积累经验教训 经验固然重要，教训更重要，优秀的医生都是在不断的挫折中成长起来的。 三、临床思维的基本程序 诊断、治疗、护理、调养 医生辨认疾病、做出诊断以至治疗疾病的思考过程包括以下三方面的内容： 其一，检查病人．包括主观检查(问诊)和客观检查(体格检查)两部分； 其二，通过抽象思维、分析及综合检查病人所得的材料(症状、体征和实验室检盔)，做出诊断； 其三，根据疾病的诊断设计治疗方案，及随后通过对病人的进一步观察评价治疗的效果和评估疾病的结局。 在临床实践过程中，这三方面内容是相互关联、相互贯穿、相互推动地有机结合着，不能截然分开，各自分别单独进行 以诊断过程为例说明 接诊患者时，他会向你诉说许多不适和痛苦，通过体格检查，你也会发现某些病理体征。 作为一个医师应该明白，尽管每种疾病可能有多个症状体征，但其中必有1-2个反应疾病本身的主要症状或体征，找出它们作为某一疾病的主干症状体征，然后围绕主干症状体征，进行逻辑思维，拟出诊断思路，分析大体属于哪一系统或何组织、何器官的疾病，再进一步展开询问和调查，结合相应的辅助检查结果，综合考虑分析临床资料，才能做出正确的诊断。 疾病诊断思维过程示意图 四、临床思维的基本原则 诊断疾病的临床思维原则 实事求是的原则 详细收集资料，尊重事实，切勿任意取舍、牵强附会某诊断。 一元论的原则 尽量用一个疾病解释多种临床表现。但是确有几种疾病共同存在时，则应分清主次，也勿勉强一元论解释。 一元化原则的困惑 一是全科背景下一元化原则的困惑 基层医院：医生理论水平与经验有限，现代进展