胸科手术病人麻 醉管理.pptVIP

听诊定位确认双腔管到位，错误较高，插入过深的情况多余过浅 纤维支气管镜定位法是最准确的定位方法，是双腔支气管导管到位的金标准 随时注意观察导管位置 麻醉的基本要求 消除纵隔摆动与反常呼吸 避免肺内物质的扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常水平 减轻循环障碍 保持体热 消除纵隔摆动与反常呼吸 纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸、循环功能 病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动 反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比 应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度 避免肺内物质的扩散 避免肺内物质扩散的原则是：凡能吸除的物质必须吸除干净,不能吸除者则利用体位或分离、堵塞等办法使其不致扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常水平 全麻或单肺通气要尽力缩小VA/Q比值的失调 手术全程均吸入较高浓度的氧 通气量以8-10ml/kg为宜 注意保持PaCO2生理范围内的水平 PaCO2增高时不宜增大每次通气量，通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布，可增加每分钟的通气频率 减轻循环障碍 剖胸后该侧胸腔内负压消失 腔静脉的回心血量减少 适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压 全肺切除术输血输液不能超量，避免肺水肿的发生 保持体热 剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈 注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人 可用变温毯保温 用加热器加温输入液体和血液 单肺通气时的呼吸管理 尽可能采用双肺通气 尽量缩短单肺通气时间，间断双肺通气 争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改用单侧肺通气法 由双肺通气改为单肺通气时先进行手法通气，以使机体迅速适应肺顺应性的变化 观察肺隔离的效果 单肺通气时的呼吸管理 单肺通气潮气量为8-10ml/kg 过低可致通气侧肺萎陷 过高则可致非通气侧肺血流量增加 应调整呼吸频率使PaCO2维持于37--40mmHg 避免过度通气和低二氧化碳血症 一般通气频率较双肺时增加20% 应监测SpO2和PETCO2，进行血气分析 单肺通气恢复至双肺通气时先手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷的肺组织膨胀 单肺通气低氧血症的处理 确定导管位置，保持导管通畅（吸痰） 吸纯氧（提高吸入氧浓度） 下肺PEEP(5~10cmH2O） 上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O） 高频通气 膨肺（35~45分钟） 尽快结扎上肺血管，减少分流 肺部手术在关胸前应注意以20—40cmH2O气道压测试支气管断端缝合处是否漏气，并在直视下将萎陷肺重新膨胀，在关胸接上水封瓶后应继续通过间歇正压将残留在胸腔的气体、血水等排出，让肺更好地膨胀。 胸科手术病人的麻醉管理 范伟卫 胸科手术麻醉的危险性以及术后心肺并发症的发生率较一般手术为高。术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，在围手术期死亡原因中仅次于心血管并发症而居第二位。胸科手术病人多患有慢性肺部疾病，有不同程度的肺功能异常。据统计，术前肺功能异常者与肺功能正常者相比，其术后肺部并发症的发生率约高23倍。 常见的胸科手术 开胸手术 (小开胸、胸腹联合) 胸腔镜手术 纵膈镜手术 气管镜 开胸后呼吸生理的改变 开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动 反常呼吸与摆动气 通气灌流比失常（分流与死腔） 容易导致低氧和高碳酸血症 开胸后胸内 负压?正压 肺萎陷 由于大气压力的作用,空气进入开胸侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该肺部分萎缩，致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的百分之五十左右 纵隔摆动 大气压力除使开胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧，造成纵隔位移 在吸气时健侧的负压增大，纵隔移向健侧；在呼气时健侧肺内压力为正压，胸内压的负压值也减小，纵隔又推向开胸侧。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动” 反常呼吸 吸气时健侧肺内的负压增加，开胸侧肺内压却仍相当于大气压，因此开胸侧肺内的气体被吸入健侧肺；当呼气时，健侧肺内负压减低，气体被压入开胸侧肺，如此一吸一呼，气体便在两肺之间运转，称为反常呼吸 反常呼吸易引起二氧化碳蓄积 缺氧性肺血管收缩 尽管肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩，但此种代偿毕竟有限，且HPV常可受到吸人麻醉药、扩血管药等的抑制，故VA /Q比值降低，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。 开胸对循环的影响 主要表现为心排出量降低、心律失常 原因: a.开胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量 b.开胸侧肺的萎缩使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量 c.纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上下腔静脉随纵膈的摆动而来回扭曲 开胸对循环的影响 d.纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变，严重时可致心