脑出血临床表现 (1).pptVIP

深圳龙岗中心医院 心内科 深圳龙岗中心医院 心内科 脑出血的治疗 授课人：杨玲 2017-3-26 大纲 一、内科治疗 二、外科治疗 参加人员签名： 一、内科治疗 1、发病初期：病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测和定时神经系统评估，定时复査头部 CT，密切观察病情及血肿变化 。 2、首要原则：是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。 1.?控制血压 研究显示将收缩压控制在 140mm Hg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对 3 个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。 1.1 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等； 1.2 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体阻滞剂，β1 肾上腺素能受体阻滞剂等； 2. 降低颅内压，控制脑水肿 2.1 抬高床头约 30°，头位于中线上，以增加颈静脉回流，降低领内压。 2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。 2.3 药物治疗：若患者具有颅内压增髙的临床或影像学表现，可应用脱水剂，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等，应用上述药物均应监测肾功能，电解质，维持内环境稳定；必要时可行颅内压监护。 3. 血糖管理 无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示 ICH 患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。因此应监测血糖，控制血糖在正常范围内。 4. 止血药 出血 8 小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过 48 小时。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药。 5. 抗血管痉挛治疗 对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平 )。 6. 激素治疗 尚有争议。高血压脑出血患者激素治疗无明显益处，而出现并发症的风险增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗，可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。 7. 呼吸道管理 若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染，怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。 8. 神经保护剂 脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议，有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改善作用。 9. 体温控制 一般控制体温在正常范围，尚无确切的证据支持低温治疗。 10. 预防应激性溃疡 脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。 11. 维持水和电解质平衡 定期检査血生化，监测及纠正电解质紊乱。 12. 抗癫痫治疗 若出现临床痫性发作应进行抗癫痫药物治疗。无发作者是否用药预防癫痫尚无定论。不少外科医师主张对幕上较大血肿或幕上手术后患者进行预防癫痫治疗。 13. 下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防 ICH 患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高，应鼓励患者尽早活动、腿抬髙；尽可能避免穿刺下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体；可联合使用弹力袜和间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓及相关栓塞事件。 （二）外科治疗 外科治疗 ICH 在国际上尚无公认的结论，我国目前外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。 1. 基底节区出血 1.1 外科手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术： 1.1.1 颞叶钩回疝； 1.1.2 CT、MRI 等影像学检査有明显颅内压升高的表现（中线结构移位超过 5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过 1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失）； 1.1.3 实际测量颅内压（ICP） 25mmHg。 2. 丘脑出血 2.1 外科手术指征：同基底节区脑出血。 3. 脑叶出血 参照基底节区脑出血 4. 脑室出血 4.4 外科治疗适应证 4.1.1 少量到中等量出血，患者意识清楚，GCS8 分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰池持续外引流； 4.1.2 血量较大，超过侧脑室 50%，GCS8 分，