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直肠肛管的解剖 直肠肛管的解剖 肛管的解剖特点：根据齿状线上下的解剖 肛垫：位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为一环状、约1.5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌）。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。位于肛管的粘膜下，在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内。 外痔externai hemorrhoid 表现为肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。如发生血栓形成及皮下血肿则有剧痛。 血栓性外痔最常见。 结缔组织外痔（皮垂）及炎性外痔也较常见。 混合痔mixed hemorrhoid 表现为内痔和外痔的症状同时存在。内痔发展到III度以上时多形成混合痔。 混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花瓣状时，称环状痔。 脱出的痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。 Company Logo 一般治疗 治疗 Company Logo 注射治疗 Company Logo 物理疗法 物理疗法 电子、射频、红外线、微波治疗仪（使痔核凝固萎缩） 套 扎 疗 法 套 扎 疗 法 Company Logo 手术疗法 1.外切内扎术----II III IV度混合痔 2.吻合器痔上粘膜环切术（PPH）手术----II III IV度环状痔 3.开环式微创痔吻合术（TST） 混合痔外剥内扎术 混合痔外剥内扎术 PPH手术 PPH手术 发展史 1993年---强生公司爱惜康内镜外科部与意大利学者Dr.Antonio longo合作成功研制 2000年---中国 PPH手术 内痔 混合痔 环形内痔 环形混合痔 嵌顿痔 直肠前突 直肠粘膜脱垂 直肠粘膜内套叠 PPH手术适应症 PPH手术 手术步骤 1.扩肛 PPH手术 手术步骤 2.固定 PPH手术 手术步骤 3.荷包缝合 PPH手术 打结—引出 PPH手术 让子弹飞一会儿--30〞 击发 切除 术前 PPH手术 术后 PPH手术 PPH手术 在我们了解并且喜欢她的时候，如果认为PPH手术是有益于患者的，那么…… 思 考 题 内痔的诊断要点及临床分期是什么？ 鉴别痔与直肠脱垂、直肠癌等？ ？？？？ * Company Logo LOGO 痔hemorrhoid 同煤集团总医院普外I科 胡 斌 劳苦百姓---一介布衣 拿破仑---一代枭雄 Company Logo 痔的流行病学 十男九痔 十女十痔 Company Logo 学习要求 掌握直肠肛管的解剖 1 掌握痔的诊断及治疗原则 2 了解各种痔的发病机制 3 了解痔的治疗进展 4 正常肛管的长度 为1.5—2cm 齿状线上为无痛区。 齿线下为有痛区。 脊神经（疼痛敏感） 自主神经（无疼痛感） 神经支配 与直肠癌转移至腹腔内、肛管癌转移至腹股沟有关 入腹股沟淋巴结或髂外淋巴结 入腹主动脉旁或髂内淋巴结 淋巴回流 与直肠癌转移至肝有关 阴部内静脉 （属下腔静） 肠系膜下动脉 （属门静脉系） 静脉回流 与痔的好发部位有关 肛门动脉 直肠上、下动脉 动脉来源 粘膜皮肤分界 复层扁平上皮 单层柱状上皮 覆盖上皮 直肠肛管分界 外胚层 内胚层 来源 临床应用 齿状线以下（肛管） 齿状线以上（直肠） ? Company Logo 定义 是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块。 Company Logo 肛垫下移学说 病因 静脉曲张学说 肛垫下移学说 肛垫 盆底动力 学改变 Treitz肌 退行性变 动静脉吻合 调节障碍 病理性 肥大 脱垂 出血 疼痛 ？ 静脉曲张学说 痔的形成主要是由静脉扩张、淤血所致。 直肠静脉属门脉系统，无静脉瓣膜。 直肠上下静脉丛管壁薄，位置浅。 末端直肠粘膜组织松弛，周围缺乏支架固定。 站立或坐位，肛门直肠位于下部，静脉回流易受障碍 长期坐立 便秘 妊娠 前列腺肥大 盆腔巨大肿瘤 长期饮酒 刺激性食物 肛周感染 营养不良 Company Logo 其他因素 Company Logo 内痔 外痔 混合痔 分 类 内痔 internai hemorrhoid 肛垫的支持结构，静脉丛及动静脉吻合支发生病理改变或移位 Company Logo Company Logo 内痔的分期 Ⅰ度：便时带血，无痔脱出 Ⅱ度：常有便血，便时痔核脱出，便后自行还纳 。 Ⅲ度：偶有便血，便时痔核脱出，便后需手回纳。 Ⅳ度：偶有便血， 痔脱出不能还纳