中老年围术期麻醉管理指导意见.pptVIP

基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 对于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少数患者很可能在此基础上合并肝肾，或肝肺综合征，此类患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管张力下降，肺水增加，并呈现全身高氧供低氧耗状态，全身麻醉下该状态会进一步恶化，并易导致顽固性低血压出现，而低血压对于肾脏易造成损伤，并导致过度输液的风险加重肺水蓄积。 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 对于脆弱脑功能的老年患者术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平~+20% 范围，以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗塞的发生，维持血压可选用去氧肾上腺素，或者去甲肾上腺素。 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 对于脆弱肾脏功能的老年患者，如合并肾功能不全或者术前接受肾透析治疗，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定。 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压性肾损伤以及过度输液对肺脏的影响至关重要。如合并黄疸，此状态使心血管系统肾上腺素能α受体与β受体对儿茶酚胺的敏感性降低，导致动静脉血管张力全麻状态下易于丧失，心脏收缩功能受损，预防性给予缩血管药物，甚至正性肌力药物支持有助于防范围术期低血压发生以及过度液体输注的风险。 术中血管活性药物的选择与应用 术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物，如去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素，或者短效β1- 受体阻滞剂，如艾司洛尔等。 对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等。 ?术中常见心律失常病因分析与处理 老年患者术中常见心律失常为心动过速、室性早搏、房颤等。心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关，对上述原因需鉴别与排除，在排除上述原因后，可给予艾司洛尔试验性治疗。 对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重低血压时，可以考虑同步电复律治疗。 ?术中常见心律失常病因分析与处理 术中常见心律失常病因分析与处理 术中常见心律失常病因分析与处理 术中急性房颤发生率较低，但术前为慢性房颤的老年手术患者在逐渐增加，此类患者术中很容易由慢性房颤转化为急性房颤。出现急性房颤后，应该寻找导致快速房颤的病因，如有无缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质异常、输液过度导致左心房压力过高等因素。在除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔，或者胺碘酮治疗。如果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗。 术中呼吸管理与肺功能保护策略 术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护措施包括: （1） ?对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2~3 周内）等高气道反应性患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲基强的松龙 1~2mg/kg,?或者琥珀酸氢化可的松 100~200mg, 预防术中支气管痉挛发生有效。 （2）机械通气患者实施低潮气量 + 中度 PEEP(5~8cmH2O) 策略 （3） FiO2 不超过 60%，以防止吸收性肺不张。 术中呼吸管理与肺功能保护策略 （4）吸呼比例 1:2.0~2.5 （5）术中实施目标导向或者限制性液体管理方案 （6）患者苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余 （7）存在外科相关急性炎性反应状态的，应积极给予抗炎治疗 （8）术前合并严重左心室舒张功能障碍的，术中需维持较慢心率 （9）术前合并严重心肌收缩功能障碍（EF50%）的患者，术中通过监测每博量（SV）以及心输出量（CO）， 维持其正常。 脊柱评估 脊柱情况和脊髓功能 脊柱有无病变、畸形、穿刺点邻近组织有无感染、 是否存在出血性疾病、出血倾向或使用抗凝药治疗 是否经常头痛史、是否存在隐性脊髓病变 肝肾功能评估 肝细胞数量减少，肝血流降低，肝体积的缩小显著影响肝功能。 肝脏代谢药物的能力下降，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足。 肾皮质萎缩、肾小球数目减少，肾小球滤过率降低，保钠储水的能力下降。 肾功能的减退导致需经肾清除的麻醉药及代谢产物的消除时间延长。 Child-Pugh 分级标准 临床生化指标 1分 2分 3分 肝性脑病（级） 无 1－2 3－4 腹水 无