术后疼痛护理Postoperative Pain.pptVIP

交流内容 术后疼痛治疗现状 疼痛治疗新概念 术后镇痛作为促进康复的综合措施之一 术后镇痛追求的目标 最好的镇痛效果 最小的副作用 最好的器官功能（关节活动、胃肠蠕动等） 最有利于病人的康复 术后疼痛治疗新进展 分子机制 疼痛治疗新理念 预防性镇痛，多模式镇痛 药物治疗新产品 缓释吗啡，芬太尼经皮电离子透入疗法系统 辅助用药：辣椒碱，Gabapentin, pregabalin, Dexmedetomidine, NSAIDs, coxibs, acetaminophen 给药途径和给药模式 疼痛管理模式和程序 外科术后疼痛图解 预防性镇痛的理论依据 Preventive Analgesia 预防中枢敏化 NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬 Gabapentin（加巴喷丁）全身给药 硬膜外注射局部麻醉药 静脉注射利多卡因 静脉注射NSAIDs 多模式镇痛应当是“预防性镇痛” 开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 …… 区域麻醉技术 躯干 硬膜外置管（胸腹部） 椎旁阻滞和置管（胸部） 腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block） 四肢 上肢：臂丛神经阻滞和置管 下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管 髂筋膜阻滞和置管 NSAIDs 类药物的作用 术后轻度疼痛：局部镇痛 + NSAIDs类药物 术后中、重度疼痛：局部镇痛 + NSAIDs类药物 + 阿片类药物 加强镇痛效果 节俭阿片类药物 减少阿片类药物的副作用 局部麻醉/镇痛的潜在优点 硬膜外镇痛 镇痛效果更好，阿片类药物用量明显减少 胸段硬膜外镇痛用于高危病人减少心肌缺血和心律失常发生率 胸段硬膜外镇痛用于腹部手术时胃肠动力恢复早 胸段硬膜外用于高危病人减少肺部并发症的发生率 局部麻醉/镇痛的潜在优点 外周神经镇痛 镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少 有利于实现早期康复目标（骨科），缩短住院时间 椎旁镇痛（普胸外科） 镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少 剖胸手术的病人减少术后发生肺炎的风险 常用于术后镇痛的药物（1） 局部麻醉药 给药途径：EA/SA, PNB/C, SC, TR 作用机制：阻断Na离子通道 副作用：低血压、运动阻滞、毒性反应 阿片类药物 给药途径：EA/SA, IV, SC, TR 作用机制：? 和 ? 受体 副作用：镇静过度、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和免疫抑制等 常用于术后镇痛的药物（2） 扑热息痛（对乙酰氨基酚） 给药途径：PO, IV 作用机制：不明确 副作用：肝脏毒性，高敏感性 NSAIDs（西乐葆、凯纷、特耐和酮咯酸等） 给药途径：PO, IV 抑制环加氧酶 副作用：胃肠道紊乱、血小板抑制、肾损伤、心血管事件和高敏感性 常用于术后镇痛的药物（3） Gabapentinoids (gabapentin, pregabalin) 给药途径：PO 作用机制：抑制电压门控Na通道 副作用：过度镇静、外周水肿、胃肠道副作用。肾功能损伤的病人减量 ?2 agonists (clonidine, dexmedetomidine) 给药途径：PO, IV ?2受体激动 副作用：过度镇静、低血压和心动过缓 新理论和新方法还需要通过实践检验 外科术后镇痛 复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛 手术后疼痛是 急性伤害性疼痛 疼痛 急性疼痛 持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关 慢性疼痛 持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛 Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768. 前列腺素 PGE 钠离子通道活性增加 神经元细胞膜活性增加 外科手术导致组织损伤 P 与PGE受体结合 环氧合酶（COX2） 在中枢和外周表达 急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制 外科术后疼痛治疗的时代变迁 时 间 镇痛方式 上世纪80年代前 肌注阿片类药物，特别是杜冷丁 80年代至90年代 硬膜外注射吗啡（2 ~ 3mg） 上世纪90年代后 PCA时代，包括PCIA和PCEA 21世纪 预防性镇痛，多模式镇痛 围手术期镇痛新理念 预防性镇痛（Preventive Analgesia）? 战略 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围术期的有效镇痛 围术期镇痛新概念，目的是预