个案报告—认知行为疗法治疗惊恐障碍伴场所恐惧症.pptVIP

个案报告—认知行为疗法治疗惊恐障碍伴场所恐惧 症 301医院心理科 牛晟 简介 惊恐障碍是一类以反复发作显著的植物神经症状伴重度焦虑为主要临床特征的心理障碍。患者常就诊于急诊科、心内科、呼吸科等，检查却未见器质性病变。 在发作间歇期患者对再次发病有强烈的预期焦虑，为避免发作常产生对某些特定场所或活动的回避，即继发场所恐惧。严重者不敢独处，不敢外出，对正常的社会功能损害很大。 简介 单纯药物治疗对减少惊恐症状有效,但停药后易复发；对场所恐惧和回避行为疗效不佳。 本文介绍利用SSRI类药物合并认知重建、渐进性暴露等认知行为疗法对一例惊恐障碍伴场所恐惧患者进行了15次为期三个月的治疗，患者的过度焦虑症状明显缓解，惊恐发作和回避行为消失，社会功能恢复。一年后随访，疗效稳定。 一般情况 患者男性，30岁，未婚，大学文化。企业办公职员。 病史 摘要 发作性心慌、气短等伴焦虑及回避行为五个月。 五个月前患者单独在某地下停车场准备停车时突感强烈心悸，胸闷；呼吸困难有窒息感；头晕、大汗、手抖、恶心，伴有强烈的焦虑、恐惧情绪并有濒死感和失控感。患者呼救随即被送至本院急诊科。经详细体检、ECG、实验室检查，均未见阳性结果，给以小量安定类药物后症状缓解即离院。 简要精神状况检查 主动求诊但要求陪伴，意识清晰，接触良好，定向力完整、无幻觉妄想思维破裂等感知及思维障碍。对症状有许多灾难化认知 智能正常，无记忆减退 情感反应协调，焦虑局限于惊恐发作和再次发作；轻度抑郁情绪对疾病不愈社会功能受损感到难过，一般心境愉快感尚好 无病理性意志减退、增强及木僵或怪异行为。 行为异常主要表现在对恐惧场所的回避 诊断 CCMD-3： 诊断1： 43.11场所恐惧症［F40.0］： 恐惧症标准 (1)符合神经症的诊断标准； (2)以恐惧为主，需符合以下4项： ①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称； ②发作时有焦虑和自主神经症状； ③有反复或持续的回避行为； ④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制； (3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状； (4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。 诊断 场所恐惧症 标准： (1)符合恐惧症的诊断标准； (2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口； (3)排除其他恐惧障碍。 诊断 诊断2：43.21惊恐障碍［F41.0］ (1)符合神经症的诊断标准； (2)惊恐发作需符合以下4项： ①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测； ②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； ③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； ④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。 诊断 ICD-10：F40.01广场恐怖伴惊恐障碍 将发生于确定的恐怖情境的惊恐发作视为恐惧严重度的表现，优先考虑恐怖诊断。包括广场恐怖伴/不伴惊恐障碍及惊恐障碍伴广场恐怖。 诊断 DSM-4： 惊恐障碍伴/不伴广场恐怖；（300.21/300.01） 广场恐怖症，无惊恐障碍病史(300.22) 鉴别诊断 躯体疾病:冠心病、甲亢、嗜铬细胞瘤、二尖瓣脱垂、低血糖症、哮喘、物质戒断等 其他精神障碍：广泛性焦虑、抑郁症、躯体形式障碍、精神分裂症、人格解体障碍等 药物治疗 三环类抗抑郁药、SSRIs为一线药物；高效苯二氮卓类；其他抗抑郁药。 单纯药物治疗对短期缓解惊恐症状有效，但易形成依赖；对矫正恐惧回避行为和防止复发作用不大。 帕罗西汀10mg/日起，一周后加至20mg/日；同时进行认知行为治疗。 心理治疗计划 总体线路： 认知行为理论认为惊恐障碍是对某些躯体感觉的习得性的过分恐惧；场所恐怖症则是预期该躯体感觉，并预期这些躯体感觉的增强会导致惊恐发作的非适应性行为反应。在此过程中，患者的心理、躯体、行为及环境因素相互作用形成恶性循环，使得障碍维持和加重。 心理治疗计划 在积极的治疗联盟基础上首先帮助患者识别在上述过程中其身体反应、情绪、认知、行为及环境所起的作用及各因素之间的循环联系；然后运用认知重建、呼吸训练、肌肉放松训练、躯体感觉暴露、现场暴露等手段逐步矫正不良的认知行为模式，打破恶性循环，建立新的适应性认知行为，从而减少或消除惊恐发作和回避行为，改善社会功能，预防复发。 心理治疗计划 评估阶段：约3次 治疗阶段：约10次 结束阶段：约3次 心理治疗过程 评估阶段 （第1～3次治疗）通过面