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北京德青源农业科技股份有限公司 PAGE 1 进入有限空间操作票 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性 4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 5 通风排气情况 6 氧气浓度、有害气体检测结果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其它补充措施： 确认人签字： 进入有限空间工作票 单位名称 　 设施名称 　 主要危险因素 作业内容 　 填报人员 　 作业人员 　 监护人员 　 采样 分析 数据 检测项目 氧含量 可燃气体浓度 有毒有害气体或粉尘浓度 检测人员 　 SO2? ? H2S ? CO ?CH4 检测结果 检测时间 作业开工 时 间 年　　月　　日　　时 安全员意见： 签名： 时间： 主管领导意见： 签名： 时间： 作业完工 确认人和完工时间 现场完工负责人签名： 年　　月　　日　　时 进入受限空间作业风险分析和安全措施（背面） 序号 风险分析 安全措施 打√ 1 作业人员身体状况不好 体质较弱的人员不宜进入内 2 作业人员不清楚现场危险 作业前进行安全教育 3 系统内存在危险品 进行置换、冲洗至分析（提前30分钟）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析 4 系统未隔绝 所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准 5 存在搅拌等转动设备 切断电源，并悬挂警示标志 6 通风不好 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气 7 高处作业 办理高处作业证 8 需动火时 办理动火作业证 9 监护不足 指派专人监护，并监守岗位； 险情重大的作业，应增设监护人员 10 不佩戴劳动防护用品 按规定佩戴安全带（绳）、防毒用品等 11 易燃易爆环境 使用防爆低压灯具（干爆容器内为36V，潮湿或狭小容器内为12V）和防爆电动工具、禁止使用可能产生火花的工具 12 使用的设备、工具不安全 检查，确保安全可靠 13 未准备应急用品 备有空气呼吸器、消防器材或清水等应急用品 14 内外人员联络不畅 正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备 可靠的通讯工具 15 人员进出通道不畅 检查，不得有阻碍人员进出的障碍物 16 无事故情况下的应急措施 工作者感到不适时，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人协助下离开。发生事故时监护人要立即报告，救护人员必须做好自身防护方可入内实施抢救 17 吊拉物品时滑脱 可靠捆绑、固定 18 交叉作业 采取互相之间避免伤害的措施 19 抛掷物品伤人 不准抛掷物品 20 出现危险品泄漏 立即停止作业，撤离人员 21 作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程 监护人应立即令其停止工作 22 作业后罐内或现场有杂物 清理 23 下水道、污泥含有硫化氢或其它毒物 按规定佩戴安全带（绳）、防毒面具等