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更生工事-横须贺
第10号様式(給水装置工事基準書第10章第2項関係) 工事番号
給水装置調査報告書(更生工事)
年 月 日
(あて先)横須賀市上下水道事業管理者
住 所
(給水装置工事申込者)? 報 告 者 氏 名
(給水装置工事申込者)
?
電 話
次の建築物について、給水装置の調査をしましたので、下記のとおり報告します。
建築物の所在地
横須賀市 町 丁目 番(地) 号
建築物の名称
※案内図及び更生工事の施工計画書(工法、塗料、工程表)を添付してください。
記
既設配管の構造材質及び腐食状況
1.更生工事(ライニング工法)施工予定部分に伸縮部を有する給水用具等があるか。
( なし ? あり )
2.更生工事(ライニング工法)施工予定部分は金属管か。
( 金属管 ? 非金属管 )
3.既設配管の腐食状況は著しく進行していないか。
( していない ? している )
既設管情報 施工年月: 年 月頃施工
管 種:
ライニングに
使用する塗料
1.ライニングに使用する塗料は構造材質基準に適合しているか。
( 適合 ? 不適合 )
※塗料の浸出性能基準適合証明書を添付してください。ただし、第三者認証品の場合は認証登録証の写しを添付してください。
印(調査担当主任技術者)
印
氏 名 免状番号( )
(備考)しゅん工検査時に以下の書類を提出して下さい。
書 類 名
内 容
施工報告書
施工計画書に基づいた施工内容の報告書(写真添付)
耐圧性能試験結果
試験水圧、 Mpa(1分間)により、実施した耐圧性能試験写真
水質試験
結果報告書
水質試験成績証明書
※次の項目の試験を行ってください。
試験項目
味、臭気、色度、濁度のほか、ライニングに使用された塗料から浸出する可能性のある項目
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