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优化管理，改善预后 ——CRB操作方法李鹏2016-07-09目录一、引产的方法二、机械方法促宫颈成熟的优势三、病人选择与准备四、CRB放置方法五、放置后管理六、使用效果引 产 方 法药物性 前列腺素引产—可口服与阴道放药 （1）PGE2制剂，如阴道内栓剂（可控释地诺前列酮栓） （2）PGE1类制剂，如米索前列醇。 机械性 水囊引产：宫腔内放置水囊，然后于取出水囊后加用缩宫药物使胎儿及附属物娩出。P G E2 弊 端子宫过度刺激子宫强直收缩急产子宫破裂引产过程中易发生胎心率改变胎儿窘迫需要实时监护PGE2是羊水栓塞的危险因子？ 2010年悉尼大学统计了新南威尔士州共606,393次分娩 共发生了19例AFE 其中6例（32%）产妇在引产过程中应用了前列腺阴道栓剂 该研究确定两种新的AFE危险因素 阴道给予前列腺素栓剂; 人工剥离胎盘作者认为： 相比于缩宫素，前列腺素半衰期更长，容易导致子宫过度收缩，增加AFE的几率Amniotic fluid embolism in an Australian population-based cohort. Roberts CL etc . BJOG,NO117,2010所有的药物促宫颈成熟均存在的问题促宫颈成熟同时会导致宫缩需要引产病人中常伴有胎盘功能不全、羊水过少、可疑胎儿功能窘迫等，过强的宫缩较容易导致胎儿窘迫理想的引产选择： 促宫颈成熟的同时，不会导致宫缩促宫颈成熟的获益降低引产失败率缩短从干预到分娩的时间ACOG Practice Bulletin No.?107: Induction of labour. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1):386–397.COOK子宫颈扩张球囊（CRB）18Fr40cm80mL双球囊100%硅胶作用机理Atad J, et al. British J of Obstet Gynaecol 1997;104:29-32.双侧球囊对宫颈全段提供温和稳定的机械力，进而扩张子宫颈刺激内源性前列腺素分泌，软化宫颈3241病人选择 单胎妊娠 头先露 Bishop评分≤6分Tips：1、宫颈质软、经产妇效果更好2、刚开始使用时可选择Bishop评分高的患者 胎膜完整 CRB放置时间无特殊规定，可根据科室情况决定对于单用CRB的情况，建议在8pm放置对于联合CRB和缩宫素的患者，可在8am放置CRB放置前准备签知情同意书常规白带、GBS检查B超，胎心监护复查骨盆,除外头盆不称阴道检查，宫颈评分操作步骤第一步：将两球囊插入宫颈管内Tips：1、放置前使用大号金属窥器充分暴露宫颈2、使用无菌润滑剂(有条件时)3、使用无齿卵圆钳4、夹住阴道球囊下部，切勿钳夹球囊操作步骤第二步：将子宫球囊充盈40mL生理盐水（红色活塞标记有“U”字母）Tips：1、注水前确保两球囊均在宫颈管内2、注水时避免球囊滑脱操作步骤第三步：子宫球囊被充盈40ml后，将球囊往后拉直至子宫球囊贴住宫颈内口使用方法第四步：将阴道球囊充上20mL生理盐水（绿色的活塞标注有“V”字母）Tips：充盈前确保阴道球囊位于阴道内操作步骤第五步：依次增加球囊内的液体量（每次20mL），最大80mLTips：球囊最大容积为80ml，具体充盈体积根据情况而定最终放置状态放置后管理病人活动不受限制无需额外的监测，直至有规律宫缩出现一旦出现规律宫缩，将病人移送至产房， 并评估宫颈扩张情况CRB的取出时机宫颈成熟后自行脱出临产或规律宫缩胎膜破裂放置12小时孕妇反应不适异常出血、胎儿窘迫等CRB取出方法及取出后管理通过标有“U”和“V”的相应阀门放液缩瘪两只球囊，并将CRB从阴道内取出CRB取出后, 再次评估Bishop评分CRB取出后立即使用缩宫素，宫颈成熟或进入产程后行人工破膜、加速产程进展Dr. Miller经验常规筛查GBS，如有GBS感染，使用CRB的同时口服抗生素治疗子宫球囊充盈50-60ml，阴道球囊20-30ml放置后立即使用缩宫素，1mIU/min起始，每15-20min增加2mIU/min，最大40mIU/min，直至出现2-3min一次的宫缩大部分患者在12h内，球囊会自行脱落取出/脱落后，如宫颈成熟或进入产程则立即人工破膜；但胎头高浮、宫颈质硬时不破膜CRB的效果92%患者促宫颈成熟平均Bishop评分提高4.6分剖宫产率16%从使用球囊到分娩平均时间为18.9h从取出球囊到分娩平均时间为6.9hAtad J, et.British J of Obstet Gynaecol 1997;104:29-32.谢谢聆听！建议在放置前检查白带，除外阴道炎症，减少放置后感染风险。B超检查除外羊水过多、前置胎盘、臀位等禁忌症这里需要强调一定要确保子宫球囊完全通过了