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北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/JG0503－B/2 记录编号：
杂物电梯技术资料确认记录（安装）
使用单位
安装地点
规格型号
数 量
产品编号
制造单位
施工单位
制造单位提供的出厂随机文件：
编号（型号）
(1)制造许可证明文件
(2)电梯整机型式试验证书
(3)产品质量证明文件
(4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括：
①门锁装置（层门锁紧需要电气证实时）型式试验证书
②限速器型式试验证书（如果有）
③安全钳型式试验证书（如果有）
④破裂阀/节流阀型式试验证书（如果有）
⑤含有电子元件的安全电路型式试验证书（如果有）
⑥可编程电子安全相关系统型式试验证书（如果有）
⑦驱动主机/液压泵站型式试验合格证书
⑧控制柜型式试验证书
⑨限速器调试证书（如果有）
(5) 电气原理图或液压系统图，电梯原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路
(6) 安装使用维护说明书
(7) 其他必要的资料，例如下列资料（但不限于）：
①杂物电梯井道下方确有人能够达到的空间，其轿厢和对重配置了由限速器触发的安全钳的防护说明
②采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下，其轿厢配置了由限速器触发的安全钳的防护说明
③是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明
上述文件须用中文描述；如为复印件，须加盖制造单位公章或者检验合格章；对于进口电梯，应加盖国内代理商的公章或者检验专用章。
安装单位提供的安装资料：
(1) 安装许可证明文件和安装告知书
(2) 制造单位委托书（查看原件，存留复印件）
(3) 审批手续齐全的施工方案
(4) 施工现场作业人员持有的相应特种设备作业证
(5) 用于安装该杂物电梯的机房及井道布置图或者土建勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求
上述文件须用中文描述；如为复印件，须经安装单位加盖公章或者检验合格章。
经核对，本次申报的各台电梯，以上资料文件齐全、正确、完好，符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的相关规定。
技术负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
经确认，以上资料文件齐全。
，
确认人（签字）：
检验机构（盖章）：
第1页 共2页
序号
产品编号
曳引机编号
控制柜编号
限速器编号
安全钳编号
缓冲器编号
上行超速保护装置编号
可编程电子安全相关系统
北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/JG0503－B/2 记录编号：
杂物电梯主要部件编号登记表
经核对，本次申报的各台电梯的参数准确，与现场安装设备相符。
技术负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
第2页 共2页
声 明
我公司施工的项目名称为： ，
杂物电梯机房布置图、井道布置图或土建工程勘测图与实际相符，且符合相关设计规范要求；现场勘察情况声明如下：
1、杂物电梯井道顶部空间、底坑空间等满足安全要求。
2、杂物电梯机房尺寸符合要求。
3、杂物电梯层门和检修门及检修活板门（如果有）布置与尺寸、安全距离等满足安全要求。
施工单位（盖章）：
年 月 日
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