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2013年医保协议解读 医保科 卷 首 语 随着医疗保险制度的不断完善，医疗保险管理机构加强了对定点医疗机构的监督管理，为规范医疗服务行为，控制医疗费用合理使用，需要我们相关人员掌握协议内容，合理检查、合理治疗、合理收费。2013年的医疗服务协议较以前有较大变得动，就重点进行学习。 乙方应严格执行《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（2004年版）（以下简称“三个目录”），加强内部管理，保证医疗和药品质量。应指派专人对医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料和基础信息资料库进行维护和管理； 乙方向参保人员提供的药品、诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料以及门急诊、住院治疗的医疗费用应属于基本医疗保险政策规定范围的，收费应严格执行国家、自治区物价部门制定的医疗服务项目收费标准和药品价格规定，并及时准确地进行价格维护。 医务人员必须取得卫生部门颁发的《专业技术职务任职资格证书》、《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经属地卫生行政部门提前注册到执业地点。甲方对乙方提交的具有执业医师资格的医师，予以准入并授予医疗保险处方权。医师注册及变更应在生效10个工作日内向甲方报备，甲方负责建立统筹地区医保医师信息库。 参保人员就诊时，乙方应根据“身份证”进行身份和证件识别，认真审查其医保IC卡（社会保障卡）及《治疗登记簿》，发现人、证不符时应及时告知甲方，并拒绝按医保基金支付，无效身份人员就诊发生的一切费用按自费处理。 参保人员办理住院时，由所在住院科室的相关责任人根据身份证和医保IC卡（社会保障卡）进行身份核实，确保人证相符。同时，乙方应将患者本人身份证和医保IC卡复印后存放入病历中备查。 按卫生部疾病治愈标准，参保人员疾病尚未治愈时，乙方为套取住院定额，为参保人员结算办理出院后再次办理入院手续的，将视为分解住院； 乙方在15天内(含15天)为同一参保人员以同一疾病为主诊断、相同治疗办理重复住院的，经甲方查实后合并为一次住院的均费标准结算， 所有医保协议 乙方不得挂床住院、不得分解住院。挂床住院：即将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，参保人员未住院检查治疗或甲方同一天内2次检查参保人员都无故不在病房。分解住院：即以病种费用额度等原因强迫参保人员出院；参保人员出院后15天内，因同一诊断再次住院的。 就诊记录 必须严格按照单项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报告单等病历资料一致。 乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验、检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）、检查报告单和病程记录等“六吻合”。 （一）药品名称按《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的通用名开具； 药品限定性使用 乌鲁木齐市社会保险管理局发文：乌【2012】26号“关于加强基本医疗保险限定使用范围的药品管理的通知” 乙方应严格执行药品目录中限定使用范围的药品用药规定，使用时应注明理由且与疾病诊断相吻合，便于甲方核查。凡超出限定使用范围以外的用药，甲方不予支付费用。 医保用药 医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。 口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗必须严格做好纸质记录。化验、检查可采用电子数据形式，内容包括以下项目：参保人员姓名、社会保障卡号、诊断、检查名称及部位、治疗项目名称及次数、治疗部位，治疗日期、操作医（技）师姓名，牙科(口腔科)治疗还须标明具体牙位；针灸、推拿、理疗、拔火罐等中医治疗应按中医临床路径和治疗方案进行；确需足底反射治疗、中医熏洗治疗（包括局部、半身及全身）的，人均每一疗程不得超过两次； 乙方应有医师签名字样备查，处方、治疗单必须由具有处方权的医师亲笔签字后进行收费及执行，治疗单需由参保人员签字确认。 乙方收治急诊患者抢救后因此病转入病房住院者，