内科学课件再生障碍性贫血.ppt

. 概 念 是一种原发性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血，出血、感染综合征，部分患者对免疫抑制剂治疗有效。 分重型（SAA）和非重型（NSAA）。 国内曾将AA分为急性型（AAA）和慢性型（CAA）。后将AAA改称为重型再障—I型（SAA-I），将CAA进展成的急性型称为重型再障—II型（SAA-II） 流行病学 病因和发病机制 一、病因： ①病毒感染； ②化学因素； ③长期接触放射线。 一定遗传背景 二、发病机制 （一）造血干、祖细胞缺陷(种子学说） （二）造血微环境异常（土壤学说） （三）免疫异常（虫子学说） （一）造血干、祖细胞缺陷：量与质的异常： 量： AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。 质： AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低； 对造血生长因子反应差； 免疫抑制治疗后恢复造血不完整； 部分AA有单克隆造血证据并可向PNH、MDS甚至白血病转化。 （二）造血微环境异常： 活检发现造血细胞减少外，还有骨髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死； 基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常； 有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功。 （三）免疫异常： AA者淋巴细胞比例增高； T细胞亚群失衡，T4/T8↓； T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、CD25+细胞和γδTCR+T细胞比例增高； T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进； 多数患者用免疫抑制剂有效。 临床表现 一、SAA（重型AA） （一）贫血：呈进行性加重。 （二）感染：多有发热、常高热很难控制，易合并败血症。 （三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。 二、NSAA（非重型AA） 起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为SAA。 （一）贫血：贫血较SAA轻。 （二）感染：感染较轻，易控制。 （三）出血：较轻，内脏出血少见。 实验室检查 一、血象： SAA呈重度全血细胞减少，网织红＜0.005，其绝对值＜15×109∕L，白细胞＜2×109∕L，血小板＜20×109∕L， NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如SAA。 二、骨髓象： SAA多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。 NSAA多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非造血C增多，多数骨髓小粒空虚。BM活检显示造血组织均匀减少。 三、发病机制检查： CD4:CD8↓，Th1:Th2↑，CD8+T细胞、CD25+T细胞和γδ TCR+T细胞比例↑，血清IL-2、IFN-r、TNF等↑。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁↑，NAP强阳性，溶血检查（-）。 诊断与鉴别诊断 一、诊断： （一）AA诊断标准： ①全血细胞减少，网织红0.01，淋巴细胞比例增高； ②一般无肝、脾大； ③骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少） ④除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵睡、Fanconi贫血、Evans综合症、免疫相关性全血细胞减少、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、某些白血病、恶性组织细胞病等。 （二）AA分型诊断标准： 1、SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下三项中二项： 网织红15×109/L; 中性粒0.5×109/L 血小板20×109/L 骨髓增生广泛重度减低。如SAA-I中中性粒0.2×109/L，则为极重型AA（VSAA）。 2、NSAA：又称CAA，为达不到SAA-I型诊断标准的AA，如NSAA病情恶化，临床、血象、髓象达到SAA-I的标准，则称为SAA-II型。 二、鉴别诊断： （一）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）： （二）骨髓增生异常综合症（MDS）中的难治性贫血（RA）： （三）Fanconi贫血（FA） （四）免疫相关性全血细胞减少 （五）急性造血功能停滞 （六）急性白血病（AL） （七）恶性组织细胞病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 属溶血性贫血 反复发作的血红蛋白尿、黄疸 Ham 试验、蔗糖溶血试验及尿含铁血黄素均阳性。 骨髓或外周血可发现CD55-、 CD59-的各系细胞。 骨髓增生异常综合征（MDS) MDS中的难治性贫血（RA)易于再障混淆 RA有病态造血 骨髓活检特征性改变：幼稚前体细胞异常定位 有染色体核型异常，为恶性 自身抗体介导的全血细胞减少 包括Evans综合症和免疫相关性全