徐安定教授CISS急性期治疗.ppt

基于缺血性卒中的病因和发病机制分型的早期干预策略 “早期” 干预，代替“急性期”的概念 “早期”干预在一定程度和范畴上与二级预防重叠 强调尽早开始二级预防 急性缺血性卒中早期干预中有确凿循证医学证据 早期溶栓 早期阿司匹林 基于病因/发病机制早期干预的证据相对缺乏，尚需要更多的研究 基于缺血性卒中的病因和发病机制分型的早期干预策略 依据 循证医学(EBM)+ 个体化治疗原则(case -based care, CBA) 指南与必威体育精装版RCT结合 结合病因/发病机制分型的理论，就几个针对性问题提出 基于证据的推荐意见 具有针对性的参考性治疗建议 介绍一些必威体育精装版动态，趋势，甚至是争议 不涉及具有广泛共性的治疗，如院前、诊断、SU、康复、并发症、合并症处理，等 1 早期再通治疗 缺血性卒中早期干预中有确凿循证证据的措施 静脉rt-PA溶栓！ 1） 静脉溶栓 急性缺血性卒中的静脉rt-PA的主要临床研究 Thrombolytic Therapy (i.v. rtPA) Risk and outcome from 6,483 patients of the SITS-Most treated with iv-rtPA within a 3 hour time window1 6个rt-PA溶栓研究分析 治疗获益所需要例数（NNTB） 治疗有害所需例数（NNTH） 每治疗100例病人的获益和有害人数 NNTB 28人 21人 16人 6人 90min 90min-3h 3-4.5h 4.5h-6h NNTH 1人 2人 4人 7人 发病时间4.5h的缺血性卒中 启动静脉rt-PA溶栓！（I,A) 时间就是大脑！ ASA 2007 guideline 开展多模式影像学检查不应延迟急诊处理（III,C) 起病3h内的急性缺血性卒中，不应因为开展血管影像学检查而延误治疗。新的推荐，III，B 急性大血管闭塞的溶栓 ESH2008 6 h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（II B）。1,2) 急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患者(III B)。即使3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。3) ASA2007 6h的MCA闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。 1,2) 其他早期再通相关问题 基于影像学扩大时间窗的溶栓研究（从DIAS、DEDAS到DIAS2），3-9h，目前III期DIAS-3，DIAS-4进行中 机械取栓（MERCH） 静脉动脉联合溶栓（IMS系列研究，目前IMS-III） 超声（特别是TCD）辅助静脉溶栓 其他 早期再通中基于分型的特殊问题 几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞 心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症 但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS25, NINDS排除标准) ASA: Caution should be exercised in treating a patient with major deficits 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少 NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组 早期再通中基于分型的特殊问题 Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1) 韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.2) 早期再通中基于分型的特殊问题 CISS中的穿支血管病变 与 经典“腔隙性梗死”（SVD） SVD：穿支小动脉透明变性，HE染色可见中膜均质性红染。小动脉内膜内弹力膜破裂伴纤维增生，血管外膜纤维组织增生, Virchow–Robin空隙增大，偶见小粥样斑块伴有血栓形成。 主要危险因素之一：高血压，与脑出血相关性更为密切 可能很轻神经功能缺损 ASA2007指南溶栓的描述: 神经系统体征不是轻微和孤立的，诊断为缺血性卒中，有可评价的神经功能缺损。 溶栓获益否？ 早期再通中基于分型的特殊问题 经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整体获益 目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是CISS的穿支血管病变，而穿支动脉粥样硬化理论上