兰州大学学生及家庭情况调查表.docVIP

学生 基本 情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号 政治面貌 户口类型 □城镇 □农村 毕业高中 高三班主任姓名： 手机： 家庭 主要 成员 基本 情况 家庭所在地详细地址： 邮编： 家庭电话： 姓名 与本人关系 出生年月 工作（学习）单位 职务/职称 受教育程度 年收入（元） 是否享受城镇/农村医疗保险 健康状况 家庭类型 □孤儿 □准孤儿 □单亲 □残疾 □烈士子女/优抚家庭 □低保户 □建档立卡贫困户 □其他 家庭 经济 情况 相关 信息 家庭人口共 人，家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计 元，负债情况（注明原因和金额） 学费来源 □家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款； □其他 家庭提供的生活费 元/月 是否有土地被有偿征用 □否 □是 是否为拆迁户 □否 □是 家畜种类 及数量 种类 数量 种类 数量 是否有 退耕还林 面积 亩 住房类型 □自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房； □借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他 住房面积： 平方米 家中是否拥有大型农业机械/交通工具 □否 □是 （类型： 价值： 万）； 家庭所在地是否贫困县： □否 □是（□国家级） 近2年家中遭遇的突发事故 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失） 家庭困难主要原因 其他 是否已申请国家助学贷款 □ 是 □ 否 是否愿意参加勤工助学 □ 是 □ 否 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 乡（镇）、街道 民政部门意见 以上情况是否属实 □ 是 □ 否 该生是否属于低保家庭 □ 是 □ 否 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日 兰州大学学生及家庭情况调查表 学院： 专业： □本科 □研究生  填表说明： 1.出生年月填写形式“2017.9”； 2.政治面貌填写内容：“群众、团员、党员”； 3.毕业高中填写形式“××中学”； 4.家庭所在地的填写要具体到门牌号； 5.工作（学习）单位：①有具体工作单位的填写具体单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③外出务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工”；④有②③两种情形的，填写从事时间较长的为准；⑤做小生意或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小生意/个体经营”； 6.职务/职称：在政府、学校等有职务/职称的如实填写；其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填； 7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上”； 8.年收入通过询问父母估算； 9.健康状况是对于家庭成员患病情况的填写：一是重大疾病；二是慢性病；三是否残疾（以残疾证为准）； 重大疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损伤；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（23）语言能力丧失；（24）重型再生障碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依赖型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。 慢性病：（1）呼吸系统疾病（2种）：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（2）循环系统疾病（5种）：慢性心力衰竭、慢性房颤、高