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儿童腹痛：超声慧眼识真凶 2016-05-04 14:08来源： HYPERLINK / 丁香园作者：谭米肖 字体大小 -|+ 儿童腹痛很常见，但仅根据临床表现往往难以定性，常让临床医师头疼不已。超声对于鉴别急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、胃肠炎、Meckel 憩室、肠套叠、卵巢扭转有其独到之处，且安全简便，日益受临床医师喜爱。来自美国的 Sanchez 等学者结合自己从医经验，详细介绍了儿童腹痛的常见病因及相关超声表现，文章发表在 2016 年第 3 期的?J?Ultrasound?Med?? 杂志上。 急性阑尾炎 急性阑尾炎是小儿腹部外科最常见疾病之一。正常阑尾为细长管状结构，一端连于盲肠，另一端为盲端，直径 ≤ 7 mm，探头挤压易压扁，且周围肠系膜无水肿（图 1）。 彩色多普勒可辅助诊断急性阑尾炎，显示阑尾壁水肿充血（图 2）。阑尾周围炎是诊断阑尾炎可靠的间接征象。若阑尾周围脂肪回声均质、清晰，无继发炎症改变，则急性阑尾炎可能性不大（图 3）。阑尾穿孔的超声诊断敏感性为 86%，表现为粘膜下层回声局部中断，伴或不伴阑尾周围积液。若积液透声差或阑尾附近探及脓肿，则阑尾穿孔可能性大（图 4 和图 5）。阑尾穿孔破溃，有时不易发现异常阑尾，但见局限性脓液及粪石亦可考虑诊断。 图 1 为正常阑尾声像图，其直径≦6 mm，起源于盲肠（箭头） 图 2 为急性阑尾炎声像图：图 A 为阑尾肿大，其内见粪石伴声影（星号），周围肠系膜（箭头）呈炎性改变；图 B 为阑尾壁血流丰富 图 3 为阑尾轻度肿大不伴阑尾周围炎：阑尾直径 6.5 mm，近端见粪石（箭头），周围肠系膜回声无改变，周围无积液；患者未予手术干预 图 4 为伴有与不伴穿孔的两例急性阑尾炎：图 A 为阑尾黏膜下层（箭头）水肿增厚，阑尾未穿孔；图 B 为阑尾黏膜下层（箭头）中断，其周围呈「蜂窝状」回声改变，手术证实阑尾穿孔 图 5 为阑尾穿孔：图 A 为肿大阑尾、粪石（箭头）；图 B 为阑尾周围脓肿；图 C 和图 D 为 CT 冠状重建证实脓肿（图 C 箭头示肠石，图 D 箭头示脓肿） 肠系膜淋巴结炎 肠系膜淋巴结炎常继发于病毒性胃肠炎。肠系膜或右下腹淋巴结?肿大常见于阑尾炎，若阑尾或其周围无炎症表现，则淋巴结肿大可考虑肠系膜淋巴结炎。目前并未有统一标准定义淋巴结肿大，部分学者以长径≧10 mm 作为标准，而有的则认为其短径超过 10 mm 才可。然而，淋巴结短径 ≤ 5 mm 也可出现临床症状。 彩色多普勒超声可显示淋巴结内的血流信号，辅助诊断（图 6）。很多无症状儿童中，腹部也可发现稍肿大淋巴结，可能是处于淋巴结炎症早期，或为贾第鞭毛虫病、Crohn 病和 AIDS。若发现淋巴结相互融合、缺乏淋巴门或显著肿大，则应考虑到结核感染或淋巴瘤。若空肠近端、回肠末端肠壁增厚，则可考虑肠炎。 图 6：图 A 为 3 岁患儿右下腹良性肿大淋巴结，长径 1.5 cm，CDFI 示血流丰富；图 B 为 9 岁女性患儿，呕吐腹泻，右下腹横断面扫查示小肠壁弥漫性增厚，符合肠炎 肠套叠 肠套叠是?5 岁以下儿童肠梗阻最常见的原因，其典型临床三联征包括腹部绞痛、腹部肿块及便血，然而仅有不到 40% 患儿表现典型。超声诊断肠套叠的准确性与敏感性高达 98%，其典型特征包括横切面上由高回声黏膜层、低回声肌层及高回声浆膜层组成的「靶环征」或「假肾征」，长轴切面上表现为「三明治征」，外层为肠套叠鞘部，内层为肠套叠套入部（图 7 和图 8）。 需注意鉴别回 - 结肠型和小肠型肠套叠。通常短轴切面上，小肠型肠套叠最外层壁间距≦1.5 cm，而回结肠型则超过 2.5 cm，且肿块内部含大量脂肪样回声及淋巴结，需紧急复位。肠重复畸形、憩室、血管畸形、息肉、黏膜下肿瘤常引起继发性肠套叠。淋巴瘤、过敏性紫癜引起肠套叠时，超声可见弥漫性肠壁增厚。 图 7 为小肠套叠：图 A 为 2 岁患儿，右下腹见「靶环征」，直径 1.2 cm；图 B 为 16 月患儿，右下腹见小肠套叠，直径约 1.4 cm；两患儿均于 12 h 后自行复位好转 图 8 为回盲部套叠：图 A 为肠套叠套入部内见肿大淋巴结（长箭头）；图 B 为肠套叠套入部内见肠系膜脂肪；两肠套叠包块处横径均超过 3 cm（长箭头示肠套叠套入部） Meckel 憩室 Meckel 憩室是胃肠道最常见的先天性异常，多位于?回肠远端，由卵黄管退化不全形成。憩室多无症状，但可引起肠套叠，少数可伴有胃或胰腺黏膜异位，导致肠壁黏膜侵蚀、炎症，出现无痛性便血。 与阑尾炎相比，Meckel 憩室体积更大，多呈囊性改变，肠壁更厚且不规则，并与小肠相连（图 9）。若超声表现不典型，可行核医学检查，有症状患者体内常可出现放射性核素异常聚集（图 10）。 图 9 为 3 岁男性患