产科dic大出血麻醉处理.pptVIP

产科DIC大出血的麻醉处理 2017年2月病例讨论 病史简述 患者女，39岁，体重40Kg，因“停经36周+5天，下腹阵痛3小时余，阴道流液45分钟”入院。 诊断：1、妊娠合并子宫疤痕；2、孕3产1宫内妊娠36周+5天 早产临产；3、胎儿窘迫。 拟急诊送手术室行子宫子宫下段剖宫产术。 2017-1-14 00：25送手术室，入室后因产妇宫缩较强，宫口开全，于00:43经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压 100/83mmHg，心率 82次/分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收缩欠佳；急查血常规示：HGB 112g/L，血小板 107×109/L。继续予伤口缝合，并加强子宫收缩。 02:19见会阴伤口继续渗血不止，02:30给予开放双管，输血、抗休克治疗。 04:20行宫腔内放置球囊压迫止血，此时估计出血2000ml，测血压89/51mmHg。心率：108次/分 04:37复查血常规示： HGB 66g/L，血小板84×10E9/L 放置球囊后仍见产妇阴道有活动性出血，子宫收缩差，测血压81/50mmHg，心率：110次/分，尿量不详，此时估计出血2200ml。 此时产科医生考虑宫腔球囊止血效果不理想，并有可能子宫疤痕处裂伤，需立即行剖腹探查术。 5:30行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手术切口和会阴伤口渗血不止。 06:00输注红细胞3U及血浆300ml，并给予去甲肾上腺素维持血压在90~130/50~70mmHg,心率65-100次/分。查患者四肢冰冷，面色苍白。尿量约50ml。 6:10复查凝血功能示：凝血酶原时间（PT） 27s，国际标准值(INR )2.25，部分凝血活酶时间（APTT）56.2s，纤维蛋白原（FIB）测不出，凝血酶时间（TT）77s。 7:45测凝血功能，APTT 60.1s,D-二聚体3.81mg/L，PT、FIB、TT测不出。当时听诊双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。 9：24予输注冷沉淀10u，血浆400ml，红细胞4.5u。 此时患者四肢稍暖，面色稍苍白，伤口渗血减少。 10:03复查血常规示血红蛋白36g/L,血小板33×10E9/L。 10：59复查凝血功能：PT 25.5s，INR 2.13，APTT 69.3s，FIB 0.45，TT 29.9s ，D-二聚体 2.75mg/L 。 11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气管导管，生命体征平稳。 问题 1、对此产妇需剖腹探查，应选择何种麻醉方式？选择何种麻醉药品？为什么？ 2、产后产妇凝血功能异常的原因?如何处理？ 次产妇麻醉经过 麻醉过程： 1）5:30行麻醉诱导：舒芬太尼15ug，罗库溴铵25mg，氯胺酮100mg，5:32顺利完成插管，麻醉维持：瑞芬太尼泵注+1~1.5%七氟烷吸入+罗库溴铵分次静推维持麻醉；术中泵注去甲肾上腺素维持血压，维持术中血压在90~130/50~70mmHg,心率65-100次/分。 11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气管导管，生命体征平稳。 2）术中总共输入晶胶体约5980ml，红细胞悬液10.5u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀10U。 原因分析 本例患者特点：1）疤痕子宫；2）经阴道急产；3）营养不良。以上原因都有可能导致产后DIC的发生。 DIC不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实验室诊断方法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际上DIC过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而并发DIC，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一种严重并发症。 产科DIC的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。一旦发生DIC 应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂防止DIC 的发展。 DIC诊断的一般标准 　　1、在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等； 　　2、有以下二项以上临床表现： 　　1）严重或多发性出血倾向； 　　2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克； 　　3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；