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肝硬化腹水治疗的意见 福建省立医院 福建省胃肠病研究所 潘秀珍 肝硬化腹水 2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点 在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因 所有的腹水患者中，约有85％为肝硬化所致 腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种 大约有50％的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水 腹水的发生是肝病进程中的危险因素，因为有腹水者病死率明显升高 Hepatology, 2004,9(3):841-856 腹水的诊断-腹腔穿刺的指针 临床新出现明显腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液检查 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板 腹水的诊断-病因 腹部超声--对确定腹水具有肯定价值 腹水病因诊断--可根据漏出性或渗出性加以推断 “中间型”腹水，对病因诊断有困难 中间型腹水常见于长期持续存在的腹水或反复应用利尿剂的腹水 腹水的诊断-实验室 常规检查：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白 血清—腹水白蛋白梯度(serum—ascites albumin gradient，SAAG)-将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性，价值优于腹水总蛋白 SAAG(g/dl)＝血清白蛋白(g/dl)－腹水白蛋白(g/dl) SAAG≥1.1g/dl-门脉高压性,反之-非门脉高压性腹水 SAAG是鉴别门脉高压性与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97％ 腹水的诊断-感染 肝硬化腹水PMN＞250/mm3(0.25×109/L)者提示感染 如果怀疑腹水有感染，应在床边用血培养瓶进行腹水培养 还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别自发性腹膜炎（SBP）或继发腹膜感染 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查 腹水实验室检查 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 选用 检查项目 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 常规 细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白 可选用 在血培养瓶中培养、葡萄糖、LDH、G 染色 偶而应用 细胞涂片和培养、细胞学、甘油三脂、胆红素 没有用 pH、 乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺多糖 ------------------------------------------------------------------------------------- 肝硬化腹水的治疗--酒精性 酒精性肝病的腹水与酒精性肝损伤有关，应戒酒 戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善 酒精性腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感 腹水的治疗-非酒精性 非酒精性肝病不易逆转 当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中 而不是仅依靠药物治疗 腹水的治疗--一般治疗 一线治疗：限钠和利尿 限钠标准：钠的摄入控制在88mmol/d或2000mg/d 限水标准：一般不限制水的摄入，限水的标准是，血钠＜120-125mmol/L，且严格限钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者 腹水的治疗-利尿剂选择 轻度腹水：单用螺内酯100-150 mg／d， 中度腹水或螺内酯疗效不佳，加用呋噻米 联合用药疗效不理想者: 如尿钾高(＞40 mmol／L)而尿钠低，则增加螺内酯剂量 如尿钾、钠低(＜20mmol／L)，则增加呋噻米剂量 如尿钠高(＞80mmol／L)则不应继续低钠饮食 腹水的治疗-利尿剂剂量 利尿剂每3-5天增加一次（螺内酯100mg:呋噻米40mg比例) 最大剂量螺内酯400 mg／d，呋噻米160mg／d 利尿速度不宜过快，若超过水肿或腹水回吸收速度，则血浆容量将继续减少，以致出现肾前性氮质血症和利尿剂引起的其他并发症 不