病历讨论-解 放 军第535医院.pptVIP

病 历 讨 论 病情介绍 患者男性，56岁，已婚，因“咳嗽、咳痰，痰中带血10年，再发并口唇发绀，呼吸急促4天”于2013年09月22日20：22入科。 病情介绍 入院查体：T 36.5℃，P 140次/分，R 28次/分，BP 130/80 mmHg，口唇紫绀，呼吸急促，颈静脉怒张，胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性罗音，心率140次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢无水肿。 病情介绍 既往病史：有“糖尿病”病史10余年，规律注射胰岛素治疗，血糖控制情况可。有“冠心病”病史5年余，有“慢性支气管炎”病史10余年，既往有“肺结核”病史，病情反复。 个人史、家族史无特殊。 心电图 1、窦性心动过速（心率150次/分） 2、心电轴显著左偏 3、异常QSv1-v4 4、T波改变 5、右心室电压占优势 6、右心房扩大？ 血气分析 PCO2：63.4mmHg↑； PO2：70mmHg↓； 总二氧化碳：38mmol/L↑； (AB)：35.9mmol/L↑ （BE）：11mmol/L↑ 胸部CT： 1、考虑左上肺结核性空洞并霉菌感染，请结合临床分析。 2、双肺肺大泡型肺气肿，肺内散在纤维化病变；双肺多发支气管囊状扩张。 3、双侧胸膜增厚，左侧少量胸腔积液。 双肺多发囊状变、纤维化变、左上肺钙化？ 2013年9月22日胸部CT冠状面重建图像示左上肺陈旧性结核空洞，洞内可见不规则软组织结节 2013年9月22日胸部CT冠状面重建图像示左上肺陈旧性结核空洞，洞内可见不规则软组织结节，双肺囊肿 支气管镜 2013年9月25支气管镜下可见左肺上叶尖前段支气管管腔内大量脓性分泌物；支气管分泌物涂片可见坏死物质及杂乱分布的曲霉丝。 肝功能检查： 总胆固醇6.02mmol/L↑ 低密度脂蛋白胆固醇3.99mmol/L↑ C-反应蛋白测定16.49mg/L↑。 实验室检查 2013-09-22 )： 血常规(五分类)：淋巴细胞比率16.90%↓、嗜酸性粒细胞比率6.80%↑、嗜酸性粒细胞0.51 *109/L↑ 急诊电解质等(静脉血)：钠145.4mmol/L↑余正常 血糖、糖化血红蛋白↑ 实验室检查 痰真菌培养：白假丝酵母； G、GM试验阳性 诊 断 1、侵袭性肺曲霉病； 2、COPD（Ⅲ C组） 肺源性心脏病 心功能3级； 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛型 心功能3级 ； 4、2型糖尿病”。 诊疗计划 1、完善痰真菌培养及G、GM试验； 2、予伏立康唑抗真菌感染 3、银杏叶改善循环； 4、盐酸氨溴索葡萄糖注射液祛痰； 5、还原型谷胱甘肽针抗氧化损伤； 6、沙美特罗替卡松粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂、茶碱缓释片舒张气道 7、降糖等处理。 预后 无变化（11个月后） 2014年08月15胸部CT示双肺多发结节状、囊状渗出及纤维条索状影，部分病灶内形成小空洞，周围伴有晕征 2014.08.15日CT提示：左上肺空洞 诊 断 1.肺结核？ 2.肺囊性纤维化并感染？ 3.支气管扩张并感染？ 支气管镜肺活检 支气管镜诊断：慢性炎症改变 支气管镜肺活检：结合临床考虑肺曲霉病并ABPA 治疗 改卡泊芬静治疗一月后病灶无明显改善。 2014.09.24日手术治疗，术后组织块病理示支气管内可见大量曲霉丝互相缠绕形成曲霉球 2014.10.08复查左上肺病灶消失，临床症状消失。 讨论 1、怎样合理抗真菌治疗？ 2、真菌感染与定植？ 3、混合感染的方式与处理？ 肺曲霉病 肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)是由曲霉(Aspergillus)引起的肺部疾病，主要包括侵袭型肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)、变应型支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)和肺曲霉(pulmonary aspergilloma)3种类型。 肺曲霉病 肺曲霉病主要包括侵袭型、腐生型及过敏型3种，不同类型的肺曲霉病反映了宿主不同的免疫功能状态； 侵袭型主要指IPA，常见于免疫抑制宿主，是肺曲霉病中最严重的类型； 腐生型主要指肺曲霉球，一般为免疫正常宿主，但患者肺部常存在结核性空洞、肺囊肿及支气管扩张等； 过敏型主要指ABPA，常发生于哮喘患者，是机体对曲霉抗原发生的超敏反应 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) 谢 谢！ 抢先治疗的可行性 136例次急性白血病高危患者 117例次发热 并伴粒细胞缺乏 19例次 无发热 41例次应进行抗真菌 经验性治疗（35%） 最终只有9例早期开始 抗真菌抢先治疗（7.7%） 继续GM及其他 检测和临床观察 GM连续两次≥0