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病例1 女性，33岁；SLE 反复流产2次；下肢DVT aCL（-）；LA（—）；抗?2GP1（-） 病例 2 女性，26岁；血小板减少----SLE aCL（+++）；LA（—）；抗?2GP1 34.5u/L 强的松5mg/d，阿司匹林 75mg/d； 妊娠8周自然流产一次； 下次怀孕如何预防流产？ 病例 4 女性，33岁； 反复流产和死胎三次； 第一次，孕 2月时自然流产； 第二次，孕5月时胎儿异常，引产；胎儿畸形； 第三次，孕2月时人工流产； aCL（+）X1次，aCL（-）X1次； ?2GP1：22.4u/L APS？ 抗磷脂综合征的定义 是一种以反复动静脉血栓形成、自发性流产以及持续的血清抗磷脂抗体阳性为主要特征的自身免疫性疾病。 特点:一是血栓形成或病态妊娠——临床表现 另一个是持续的抗磷脂抗体阳性——血清学 抗磷脂抗体 新的APS临床亚型 3）灾难性APS：也称恶性APS， 诊断主要有以下四条标准： a ）三个或三个以上器官，系统或组织受累的证据； b）临床症状在一周之内出现； c）至少有一个器官或组织的小血管栓塞，并经病理证实； d）实验室检查存在aPL（LA或者aCL或者抗 β2 –GP1）。 新的APS临床亚型 新的APS临床亚型 其它临床亚型还包括aPL阳性，但无临床症状者： 药物诱发的抗磷脂综合征、 感染相关的抗磷脂综合征、 恶性肿瘤相关的抗磷脂综合征。 目前被广泛接受的治疗原则 3）APS合并妊娠，推荐的治疗 目前被广泛接受的治疗原则 5）：灾难性APS（CAPS） *急性期用肝素抗凝，此后长期用华法令维持 *甲基强的松龙冲击治疗（1g/日x3日） 强的松1-2mg/kg/日 *血浆置换或IVIG *环磷酰胺 但即使应用上述加强治疗，CAPS的死亡率仍达50%。 目前被广泛接受的治疗原则 6）其他试验性治疗，如抗CD20单抗可去除B细胞，包括产生aPL的B细胞，对APS有一定疗效。但由于不同患者B细胞去除的时间有较大不同，且长寿命的浆细胞仍可产生aPL，因此该药的疗效仍需进一步观察。 APS的治疗： 治疗目的：防止血栓和流产的再发生。 治疗方法：抗凝治疗 激素及免疫抑制剂治疗 对症支持治疗 充分抗凝是APS治疗的关键。 基本用药为肝素、华法令、阿司匹林 APS的抗凝治疗： Crowther,MA et al.的研究表明（114例前瞻性研究） APS的华法令抗凝治疗： 结果: 1.血栓复发率：INR,3.1~4.0, 为 10.7%; INR,2.0~3.0，为 3.4%; 2.两组病人出血发生率分别为 2.2%和3.6% 两组比较差异无显著性. N Engl J Med 2003;349:1133 结论: 中等强度华法令(INR,2.0~3.0)治疗更适宜 APS的抗凝治疗： 抗血小板制剂: 阿司匹林: 单用阿司匹林效果不明显 Clopidogrel: 是另外一种抗血小板制剂, 适用于阿司匹林过敏患者 羟基氯喹: 可能有抗血小板的作用 激素和免疫抑制剂: 一般不用，当合并严重血小板 减少或溶贫或发生暴发性APS 或 有严重神经系统损害时可应用. 目前被广泛接受的治疗原则 1）无症状性aPL阳性：首先，aPL阳性但无血栓或病态妊娠的患者应避免可能导致高凝的药物，如避孕药等。此外，可以考虑口服小剂量阿司匹林预防治疗，但目前尚无临床试验证实其有效性。 2）SLE患者出现无症状的aPL阳性：在队列研究中已证实，除小剂量阿司匹林外，可加用羟氯喹预防血栓。 APS妊娠的推荐治疗 继续肝素或低分子肝素至产后6周，以后小剂量阿司匹林终身服用 小剂量阿司匹林 和 预防性肝素或低分子肝素 中至高滴度aCL抗体，抗?2GPI，或LA，同时2次以上第一阶段流产，或1次或多次死胎，或1次以上因胎盘功能不全导致的早产 小剂量阿司匹林 小剂量阿司匹林 aPL阳性，但无血栓或妊娠失败史 回到华法令 肝素 或 低分子肝素 既往有血栓史 妊娠后 妊娠 临床情况 妊娠失败时预防用药可予低分子肝素或低分子肝素加阿司匹林，成功率75% ~97.2%，因此推荐此方案可作为APS妊娠时治疗的金标准。 上述方案失败者再次妊娠时可加用静脉用丙种球蛋白。 4）血栓： 急