抑郁症残留症状-关注认知损害.pptVIP

抑郁症的残留症状：聚焦认知损害（Residual Symptoms of Depression: Focus on Cognitive Dysfunction ) 江西省精神卫生中心 江西省精神病院 南昌大学附属精神病院 郭中孟 2017.10 交流提纲 抑郁症的症状维度及治疗目标 抑郁症的综合干预措施 临床治愈的概念及评估 常见残留症状：关注认知损害 小结 抑郁症的现代治疗：综合干预 临床治愈（remission） 近10年来，抑郁症临床治愈的概念越来越受关注，2010年8月美国精神病学会（APA）《抑郁障碍治疗实践指南》，明确定义抑郁障碍治疗总目标为：获得临床治愈、改善功能损害和提高生活质量。 2015年中国抑郁障碍防治指南（第二版）明确指出：急性期治疗（8~12周）：控制症状，尽量达到临床治愈与促进功能恢复到病前水平，提高患者的生活质量。 如何评估临床治愈？ MDD的临床治愈率知多少？ 抑郁症残留症状知多少？ 抑郁症序贯治疗研究（STAR*D）显示，经治疗达到临床治愈（HAMD-17总分≤7）的抑郁症患者中，90%仍存在残留症状，如抑郁情绪、功能受损及消极观念等。 存在残留症状的患者复发率较高，复发时间间隔较短，且职业及社会功能受损更严重。 STAR*D研究：是迄今为止规模最大的有关抑郁症治疗的前瞻性研究，共纳入了3671名抑郁症患者；治疗共分四步，患者依次进行，直至主要转归——临床治愈 常见的残留症状 抑郁症残留症状增加复发的风险 抑郁症的残留症状分类 抑郁症残留症状最常见的有两大类： 一类是抑郁症状本身没有完全缓解，比如抑郁心境，兴趣、动力、欲望、精神运动性损害、内疚感、自杀意念等没有缓解； 另一类是非抑郁情绪症状，如睡眠障碍、焦虑、疲劳、认知损害、易激惹、疼痛等。 这些残留症状在抗抑郁治疗有效甚至达到临床治愈的患者中比例依然相当高，常常导致疾病的慢性化、复燃、社会心理功能难以康复。 残留症状可以是抑郁症本身的症状之一，也可以是治疗药物所致。 因此，临床医师在抑郁症的治疗过程中需要认真识别和妥善处理。 残留症状（1）：焦虑 据报道，抑郁症伴有焦虑症状或者与焦虑共病（最常见为GAD）约60%；有时抗抑郁药本身也可能导致焦虑症状。 焦虑的存在常常使抗抑郁治疗效果不佳，对抗抑郁药的治疗耐受性下降和不良反应增加，导致症状残留，社会功能与生活质量下降，增加复燃的比例，自杀与酒/药滥用的风险升高等。 在DSM-5中，这类患者标注为伴焦虑的抑郁症（ depression with anxious distress）。 伴有焦虑的抑郁症一般首选SSRIs类抗抑郁药，或SNRIs类药，或者米氮平进行治疗，经常在早期合并苯二氮卓类药增效治疗。 这类患者急性期治疗的时间可能需要更长，增效或者联合治疗的比例可能更高，需要更密切地评估与观测症状的变化，降低自杀的风险。 残留症状（2）：失眠 据报道，约90%的抑郁症患者有失眠症状，而且常常作为残留症状存在。 在临床治愈的抑郁症患者中，依然有44%的患者残留有睡眠障碍，包括失眠和睡眠过多。 作为抑郁症患者的常见症状，要注意失眠是否由抗抑郁药所致，尤其是第2代抗抑郁药治疗的早期。 抑郁症PSG柱状图（示例） 但不管何种情况，失眠的存在肯定影响抗抑郁治疗的效果和患者功能的恢复。 对抑郁症的失眠症状，常用的方法SSRIs/SNRIs+新型安眠药如唑吡坦，（右）佐匹克隆或者苯二氮卓类药； 或者直接选用米氮平、曲唑酮、阿米替林或者影响褪黑素的新型抗抑郁药阿戈美拉丁等来治疗。 残留症状（3）：疲乏 研究显示，在达到临床治愈标准的抑郁症患者中，38%的患者依然残留疲乏（mental / physical fatigue）症状。 疲乏、白天思睡经常与失眠并存，既是抑郁症的核心症状，也可以由药物治疗引起。 疲乏和（或）白天思睡虽然在抑郁症中很常见，但很少有患者认为是抑郁症本身的症状，因此经常求助于非精神科。 对疲乏或者白天思睡的抑郁症患者，应避免使用镇静作用比较强的抗抑郁药如米氮平； 宜选用不引起白天思睡的抗抑郁药如安非他酮； 此外，也有研究显示，抗抑郁药的基础上使用托莫西汀（atomoxetine）或者莫达非尼（modafinil）来增效，有一定效果。 残留症状（4）：认知损害 研究显示，在抗抑郁药治疗有效的患者中，至少30%的患者残留有与认知损害有关的症状，包括无趣、注意力不集中、记忆力下降、联想缓慢等。 抑郁症患者有全面的认知功能损害，尤其是与前额叶有关的功能损害明显，比如注意力、执行功能与言语的学习功能方面。此外，抑郁症的患者有工作记忆的损害。 如何评估？ 认知功能评估：PDQ-D-5（抑郁症认知损害问卷-临床实用） 在过去7天之中，你是否经常感到…….? 1.安排一些事情