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社区获得性肺炎Community-Acquired Pneumonia (CAP) 开封市中心医院急诊科 罗松平 概念 CAP的诊断 CAP病原学 CAP的抗生素治疗 CAP的预防 CAP的发病率 发病率 2－12/1000人/年 美国 每年400万－1000万人发病 CAP列死亡顺位的第六位 感染性疾病的第一位死亡原因 概念 CAP的诊断 CAP病原学 CAP的抗生素治疗 CAP的预防 CAP临床诊断标准 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴/不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性罗音。 WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴/不伴核左移。 胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴/不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。 疑为CAP病人所做的非病原学检查 胸片（正、侧位） 血常规（白细胞及分类） 血生化检查 电解质、肌苷、尿素氮 血糖、肝功能 血气分析 HIV抗体检测（15－54岁） PSI评分 PSI评分 ATS分级 重症CAP的诊断标准 主要标准 有创机械通气 需要应用升压药的感染性休克 次要标准： RR≥30次/分； PaO2/FiO2≤250；多肺叶浸润； 意识障碍； 尿毒症(BUN ≥ 20mg/dl); WBC＜4000/mm3; Plt＜100,000/mm3; 体温偏低(深部体温＜36℃); 低血压需大量静脉补液 入ICU的标准：一项主要标准，或三项次要标准 CAP的诊断包括以下几方面内容 是否CAP? CAP部位？ 左or右；单、双测；单、多叶；有无胸水 CAP的严重程度：轻or重 决定是否住院 决定是否收入ICU CAP可能的致病菌？ 概念 CAP的诊断 CAP病原学 CAP的抗生素治疗 CAP的预防 CAP病原学检测方法 细菌检测：典型病原体；TB、PCP、真菌 痰涂片和痰培养 血、胸水培养 纤支镜毛刷和灌洗液培养 病原菌浓度≥105 cfu/ml(半定量++)、BALF标本≥104 cfu/ml(+~++)、PSB或防污染BAL标本103 cfu/ml(+) 肺组织活检 “非典型”病原体 尿抗原：军团菌、肺炎链球菌 血清抗体：双份血清抗体 支原体、衣原体、军团菌、病毒 如何判断痰标本合格？ 原则： 在抗生素治疗前采集标本。 床边教育病人，先漱口、刷牙，深咳嗽，留取脓性痰送检。 尽快送检，不得超过2h 肉眼观察：脓性、血性、咖啡色、粘液状、铁 锈色 涂片革兰染色镜检：每低倍视野鳞状上皮细胞10个，WBC25个或二者比例1：2.5 CAP常见病原菌 概念 CAP的诊断 CAP病原学 CAP的抗生素治疗 CAP的预防 Group I Group I Group II 1. 2. Antipneumococcal fluoroquinolone 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮 (used alone) Group III 1. 2. Antipneumococcal fluoroquinolone 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮 (alone) 1. Azithromycin 阿奇霉素（iv） 2.如大环内酯类抗生素过敏或耐药 3. Antipneumococcal fluoroquinolone 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮 (alone) 1. 2. Fluoroquinolone 氟喹诺酮 (iv) 概念 CAP的诊断 CAP病原学 CAP的抗生素治疗 CAP的预防 CAP的预防 流感疫苗适宜人群： 年龄50岁 医疗工作者 高危患者：各种慢性疾病（肝、肾、DM、免疫抑制） 对于高龄人群，接种流感疫苗后： 降低肺炎发生53%，减少50%住院，降低病死率68% 减少因心脏病住院19%，脑血管病23%。 CAP的预防 肺炎球菌多价疫苗： 年龄65岁 2岁 减少老人和成年人肺炎发生率和病死率 接种疫苗的最佳时间：10月和11月；12月可以补种 流感疫苗和肺炎疫苗：可在不同部位同时接种 戒烟也是一种预防措施 * * CAP的概念 社区获得 肺部感染的症状 新出现的肺部X线浸润影 Age＞65+10 (住养老院) Age(F) -10 Age(M) Demograph. HR125/min +10 T35 or40 +15 SBP90 +