2017年2季度全院不良事 件汇总分析.doc

2017年第2季度全院不良事件统计与分析 本季度主动上报医疗安全不良事件的统计 （一）按类别统计 表1 类别 例数 构成比% 院感不良事件 16 9.14 安全设施不良事件 3 1.71 药品不良事件 21 、12.0 医疗器械不良事件 14 8.0 护理不良事件 89 50.86 诊疗安全不良事件 30 17.15 输血不良事件 2 1.14 合计 175 100.00 图1 由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。 （二）按级别统计 表2 级别 例数 构成比% Ⅲ级不良事件 144 82.29 Ⅳ级不良事件 31 17.71 其他级别不良事件 0 0 合计 175 100.00 图2 由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。 （三）按科室统计 表3 编号 发生科室 例数 构成比% 编号 发生科室 例数 构成比% 1 综合手术室 9 4.97 23 内分泌科 5 2.76 2 重症医学科 5 2.76 24 脑神经重症医学 1 0.55 3 肿瘤科 6 3.31 25 泌尿外科 3 1.66 4 放疗科 1 0.55 26 临床营养科 1 0.55 5 中心配液室 2 1.10 27 老年病科 4 2.21 6 眼科 2 1.10 28 康复医学科 7 3.87 7 血液净化一区 7 3.87 29 急诊科 5 2.76 8 血液净化二区 5 2.76 30 呼吸内科 5 2.76 9 胸心外科 7 3.87 31 核医学科 1 0.55 10 心内一 5 2.76 32 医学影像科 7 3.87 11 心内二 4 2.21 33 骨一 5 2.76 12 消化内科 9 4.97 34 骨四 2 1.10 13 疼痛科 1 0.55 35 骨三 6 3.31 14 肾内科 5 2.76 36 骨二 4 2.21 15 神外一 1 0.55 37 供应室 2 1.10 16 神外二 3 1.66 38 功能科 1 0.55 17 神内一 4 2.21 39 肛肠科 4 2.21 18 神内二 7 3.87 40 妇科 1 0.55 19 烧伤科 4 2.21 41 耳鼻喉科 1 0.55 20 普外一 5 2.76 42 儿科 6 3.31 21 普外三 10 5.52 43 产科 1 0.55 22 普外二 4 2.21 44 病理科 3 1.66 图3 由表3，图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。 (四)一、二季度上报例数对比 由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。 （五）一、二季度不同类别不良事件对比 由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。 （六）一、二季度不同级别不良事件对比 由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。 医疗安全不良事件分析及改进措施 护理不良事件 2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。 （一）各科室不良事件上报例数： 科室 例数 科室 例数 科室 例数 骨科三病区 6 普外二病区 2 妇科 1 骨科一病区 6 血净二区 2 呼吸科 1 内分泌 5 中心icu 2 神外icu 1 普外三病区 5 普外四病区 2 营养科 1 普外一病区 5 神内二病区 2 神外一病区 1 胸心外科 4 神内一病区 2 心内二病区 1 康复科 4 神外二病区 2 肿瘤一病区 1 消化内科 4 心内一病区 2 手术室 1 眼、耳鼻喉 3 静配中心 2 急诊科 1 肿瘤二病区 3 骨科二病区 1 泌尿外科 1 老年科 3 供应室 1 产科 1 烧伤整形科 3 肾内科 1 影像科 1 血净一区 2 核医学科 1 儿科 0 骨科四病区 2 　 　 　 　 （二）二季度护理不良事件分类汇总表： 二季度全院共发生护理不良事件89例 事件分级 分级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 人 员 岗 位 岗位 N0 N1 N2 N3 N4以上 例数 0 81 8 例数 7 35 14 3 7 百分比 1% 90% 9% 百分比 11% 53% 21% 4% 11% 事件类型 类型 标本 问题 跌倒/坠床 用药